PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN NGAWEN
DESA SAMBONGANYAR
Alamat : Desa sambonganyar, Kec Ngawen, Kab. Blora Jawa Tengah.
Kode Pos 58254
SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sunintah
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa
Kantor Kelurahan : Sambonganyar
Alamat : Ds. Sambonganyar Rt 01 Rw 03, Kec.Ngawen, Kab. Blora

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai Lurah/Kepala Desa*), menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
Nama : Sri Wahyuni
NIK : 3316127101820001
Usia : 35
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Sambonganyar Rt 03 Rw 01, Kec.Ngawen, Kab. Blora

adalah benar berstatus sebagai warga kami yang tidak bekerja/berprofesi*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan data yang diisikan sesuai kondisi
yang sesungguhnya untuk keperluan kelengkapan persyaratan administrasi registrasi calon mahasiswa
baru Universitas Gadjah Mada.

Apabila di kemudian hari ditemukan perbedaan data, maka saya sanggup bertanggung jawab.

Sambonganyar,28 April 2017

Kepala Desa Sambonganyar

(Sunintah)
*)
Catatan: Coret yang tidak perlu.
**)
Yang dimaksud tanggungan keluarga di sini adalah jumlah anak yang belum bekerja yang menjadi
tanggungannya dan terdaftar dalam Kartu Keluarga.