PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN WANASALAM
DESA MUARA
Jl. Raya Binuangeun-Simpang KM. 01 Binuangeun Email: muara.bng2011@gmail.com
Kode Pos: 42396

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor : S-04/023/DS/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Muara, Kecamatan Wanasalam,
Kabupaten Lebak, Provinsi Banten menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : DINI RAHMA YULIANI

2. Tempat/tanggal lahir : /30 November 2023
3. Umur : 0 Tahun
4. Kewarganegaraan :
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan :
8. No. KTP : 3602217007940001
9. Tempat tinggal : RT 003 / RW 001 Dusun Binuangeun_rw. 001 Desa
Muara, Kecamatan Wanasalam, Kabupaten Lebak

Akan pindah dengan keterangan sebagai berikut:

10. Alamat yang dituju : RT , RW , Dusun , Desa , Kecamatan , Kabupaten

11. Alasan : Pendidikan
12. Tanggal Pindah : 01 Januari 1970
13. Jumlah Pengikut : 0

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHDK

. KTP S/D

Surat keterangan ini diterbitkan sebagai .

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara, 30 November 2023
Pemegang Surat a.n KASI PEMERINTAHAN Muara
Kepala Desa

DINI RAHMA YULIANI

H. UJANG HADI, SIP

NIP: