KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR LEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN

JEMBER
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN MAYANG
`
Jalan Sunan Ampel No.02 🕾 (0331) 591770 Mayang Jember 68182
Email: kuamygjΊember@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : B-14/Kua.13.32.12/Pw.01/01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Mayang
Kabupaten Jember menerangkan bahwa ;

I. Nama : HESBULLAH
Bin : HOSNI / H. HOSNI
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Tempat lahir/Umur : SUMENEP, 13-12-1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat Tinggal : DUSUN LEDOK RT.002 RW.008 DESA SIDOMUKTI
KEC. MAYANG KAB. JEMBER

II. Nama : USLIFATUL JANNAH

Binti : SYAKUR
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat lahir/Umur : JEMBER,10-01-1989
Pekerjaan : WIRASWASTA
Tempat Tinggal : DUSUN LEDOK RT.002 RW.008 DESA SIDOMUKTI
KEC. MAYANG KAB. JEMBER

Kedua nama tersebut di atas telah menikah dan tercatat pada Register Kantor Urusan Agama
Kecamatan Mayang Kabupaten Jember dengan nomor; 293/11/X/2004 tanggal: 05 Oktober 2004
keduanya telah menerima Kutipan buku Nikah masing-masing.

Demikian Keterangan ini dibuat, dan tidak mempunyai jaminan tindakan hukum sewaktu-
waktu hanya digunakan untuk seperlunya.

Mayang, 20 Januari 2023

Kepala,

KUSNO