Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
Jalan . Selamet A . Penarukan, Email : kebonayu19@gmail.com Kode Pos . 83363

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 471 / 04 / KA / Pemt / I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMARSA
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu ,Kecamatan Gerung,
Kabupaten Lombok Barat.
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : RUMASIH
NIK : 5201010107860278
Tempat / Tgl. Lahir : Penarukan Lauq, 01/07/1986
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawin : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Penarukan Lauq, Desa Kebon Ayu , Kecamatan
Gerung, Kabupaten Lombok Barat.
Bahwa yang bersangkutan tersebut memang benar penduduk yang berdomisili diwilayah
kami sebagaimana alamat diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kebon Ayu, 19 Januari 2023


KEPALA DESA KEBON AYU

JUMARSA

Anda mungkin juga menyukai