PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA KEBON AYU
Jalan . Selamet A . Penarukan, Email : kebonayu19@gmail.com Kode Pos . 83363

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : 472 / 35 / KA / Pemt / VI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMARSA
Jabatan : Kepala Desa Kebon Ayu , Kecamatan Gerung ,
Kabupaten Lombok Barat.
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : A SINAH
Tempat/tgl.lahir : -
Jensi kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat Terakhir : Dusun Penarukan Lauq, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung ,
Kabupaten Lombok Barat
Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk yang berdomisili di wilayah kami , dan
yang bersangkutan memang benar telah meninggal dunia pada Tahun 2020 di Dusun Penarukan
Lauq, Desa Kebon Ayu, Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Kebon Ayu, 14 Juni 2020

KEPALA DESA KEBON AYU

JUMARSA