Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KANTOR KEPALA DESA SALO


KECAMATAN SALO
Alamat : Jl. Prof. M.Yamin SH. No… Email : pemdessalo@gmail.com Kode Pos : 28451

SURAT KETERANGAN JANDA


Nomor : / SK / SL / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Salo Kecamatan Salo
Kabupaten Kampar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAMSIDAR SIREGAR

Tanggal Lahir : Gading, 07-12-1969

NIK : 1401134712690001

Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga

Tempat tinggal : JL. Damai 2 No 10 Dusun Terang Bulan

Berdasarkan keterangan dari yang bersangkutan dan sepengetahuan


kami serta data yang ada benar nama tersebut di atas adalah Janda dari
Almarhum Hisaran Harahap yang meninggal pada tanggal 14 Agustus 2022
di Rumah Saki Awal Bros Pekanbaru. Adapun surat keterangan ini diberikan
untuk pengurusan Asabri.

Demikian surat keterangan Janda ini di buat dengan sebenarnya untuk


dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Salo
Pada tanggal : 16 Februari 2023

Anda mungkin juga menyukai