PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GUNUNGSARI
KANTOR KEPALA DESA JATISELA
Jln. Pesona No. 43 Kode Pos 83351

SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Nomor : 27 / Per / 15.1 / JS / VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jatisela Kecamatan Gunungsari, Kabupaten
Lombok Barat dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PRAPTI ANGGRAINI

Tempat/Tgl. Lahir : Sengkol Lombok Tengah, 09 Juli 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat di KTP : Jl. Ki Hajar Dewanara, Dusun Griya Asri, Desa Jatisela,
Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat.

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini, bahwa yang namanya
tersebut diatas memang benar berdomisili di Jl. Ki Hajar Dewanara, Dusun Griya Asri, Desa Jatisla,
Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat dan memang benar yang bersangkutan Tidak Bekerja/
Tidak Berpenghasilan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jatisela, 27 Juli 2022

Kepala Desa Jatisela

AHMAD ARIPIN, S.PD.I

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GUNUNGSARI
KEPALA DESA JATISELA
Jln. Pesona No. 43 Kode Pos 83351

SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

Nomor : 27 / Per / 15.1 / JS / VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Desa Jatisela Kecamatan Gunungsari, Kabupaten
Lombok Barat dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PRADIVA WIYUDHA MAHESWARA

Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 22 Januari 2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat di KTP : Jl. Ki Hajar Dewanara, Dusun Griya Asri, Desa Jatisela,
Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat.

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini, bahwa yang namanya
tersebut diatas memang benar berdomisili di Jl. Ki Hajar Dewantara No. 36, Dusun Griya Asri, Desa
Jatisela, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat dan memang benar yang bersangkutan Tidak
Bekerja/ Tidak Berpenghasilan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jatisela, 27 Juli 2022

Sekretaris Desa Jatisela

FAISAL
 SILSILAH KELUARGA ALMARHUM ACHMAD

(X) ACHMAD (X) MAIMUNAH (X) INAQ NAMAIN (PUTUNG)

I II

DARMAWANITA (X) DARMATASIAH

HIDIR FITRI
SAHNUN
 ASGAR
MAEMUNAH
MASKANAH
RAHMAWATI
RAHMIYANTI
RASMIYANA

Keterangan : Jatisela 14 Juli 2020

(X) : Sudah Meninggal Yang Membuat Silsilah
(+) : Kawin Dengan
(I) : Isteri Pertama
(II) : Isteri Kedua

DARMAWANITA

Regno : Regno :
Tanggal : Tanggal :
Mengetahui : Mengetahui :
Camat Gunungsari Penjabat Kepala Desa Jatisela

MUHAMMAD MUDASIR, SIP ARBAIN

NIP.19671122 198803 1 007 NIP.19791231 200701 1 042
DASAR HUKUM
1. KEPUTUSAN PRESIDEN RI
NO. : 12 TAHUN 2020
2. SURAT EDARAN BUPATI LOMBOK BARAT
NO. : 440/138/DIKES/2020
3. MAKLUMAT KAPOLRI
NO. : Mak/2/III/2020

Maaf,,,, Kami me

DEMI,,, SAMA – SAMA KITA SEHAT, AMAN, SELAMAT DARI

DUSUN IRENG DAYE, RT. 05