PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG KELURAHAN JOGOYUDAN

RUKUN WARGA 01 RUKUN TETANGGA 06

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 0073/ RT 06 RW 01/JOG/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 06 RW 01 Kelurahan Jogoyudan

Kecamatan Lumajang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DJUNAEDI WALOEYO

Tempat/ tgl lahir : SURABAYA ,31-05-1972

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Status : KAWIN
Alamat : JLN. DIPONEGORO GANG PA NO 10

Adalah benar-benar warga RT 06 RW 01 Kelurahan Jogoyudan sepengetahuan kami

berkelakuan baik.

Surat pengantar ini dipergunakan untuk mengurus Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM )
untuk biaya rumah sakit.

Lumajang, 13 maret 2023

Mengetahui/Membenarkan
Ketua RW Ketua RT

H. ATMARI Catur Hari Putra