PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis tanggal lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis tanggal lahir : 01-09-1940
Selanjutnya 2 (dua) penulisan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)
 Lumajang, 23 Mei 2013
Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN

DJULIANTO KAJAT, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis tanggal lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis tanggal lahir : 01-09-1940
Selanjutnya 2 (dua) penulisan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
. HARYOTO Lumajang
. HARYOTO Lumajang
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis tanggal lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis tanggal lahir : 01-09-1940
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang Nomor 350810 220805 2364
Tertulis tanggal lahir : 12 Januari 1942
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :
1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN

DJULIANTO KAJAT, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis tanggal lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis tanggal lahir : 01-09-1940
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang
Tertulis tanggal lahir : 12 Januari 1942 Nomor 350810 220805 2364
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
. HARYOTO Lumajang
. HARYOTO Lumajang
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis nama : M. AZZAH INDRATMA
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr.
HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, ………………………… Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG LURAH JOGOTRUNAN
 …………………………… KAJAT, S.Sos
NIP. 19610510 198003 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis nama : M. AZZAH INDRATMA
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS
 DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos
NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
. HARYOTO Lumajang
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis nama : M. AZZAH INDRATMA
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang Nomor 350810 220805 2364
Tertulis nama : MASFUFA
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN

DJULIANTO KAJAT, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
 Tertulis nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis nama : M. AZZAH INDRATMA
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang
Tertulis nama : MASFUFA Nomor 350810 220805 2364
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
. HARYOTO Lumajang
. HARYOTO Lumajang
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama dan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tanggal Lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
Tanggal Lahir : 01-09-1940
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama dan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang
sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)
 Lumajang, 23 Mei 2013
Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN

DJULIANTO KAJAT, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama dan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tanggal Lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
Tanggal Lahir : 01-09-1940
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama dan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang
sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
. HARYOTO Lumajang
. HARYOTO Lumajang
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama dan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tanggal Lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
Tanggal Lahir : 01-09-1940
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang Nomor 350810 220805 2364
Tertulis Nama : MASFUFA
Tanggal Lahir : 12 Januari 1942
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama dan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang
sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN

DJULIANTO KAJAT, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama dan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tanggal Lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
Tanggal Lahir : 01-09-1940
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang
Tertulis Nama : MASFUFA Nomor 350810 220805 2364
Tanggal Lahir : 12 Januari 1942
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama dan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang
sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
. HARYOTO Lumajang
. HARYOTO Lumajang
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama putranya pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis nama : M. AZZAH INDRATMA
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :

Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr.
HARYOTO Lumajang

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, ………………………… Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG LURAH JOGOTRUNAN

…………………………… KAJAT, S.Sos

NIP. 19610510 198003 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang

Kabupaten Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis nama : M. AZZAH INDRATMA
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
. HARYOTO Lumajang
UMUM
Nama MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tempat Lumajang, 04 Januari 2011
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan -
Agama Islam
Status Belum Kawin
Nomor KTP 350810 040111 0002
Alamat Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177
RT 02 permohonan pengajuan ak
RW 10 Pengajuan
UNTUK Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Dema permohonan pengajuan k
TANGGAL Lumajang, 23 Mei 2013 pengurusan peralihan serti
NIK 1 350810 420883 0009 Permohonan Isbat Nikah
2 350810 450506 0002 Pemberkasan di PT. HM S
Pengurusan Keringanan Biaya Ra
pilih Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang
kartu 1 nama MUHAMMAD AZZAM INDRATMA Kartu Tanda Penduduk (KT
tgl lahir 01 Juni 1940 Kartu Keluarga (KK) Kecam
no 350810 230111 0003 Kutipan Akta Nikah KUA K
Kartu Peserta Jamkesmas Sertifikat Hak Milik BPN Ka
kartu 2 nama M. AZZAH INDRATMA Kartu Peserta Jamkesmas
tgl lahir 01-09-1940
no 000685400646
Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang
kartu 3 nama MASFUFA
tgl lahir 12 Januari 1942
no 350810 220805 2364
Kartu Peserta Jamkesmas
kartu 4 nama f
tgl lahir g
no h

Saksi ANDREAS SARWONO, SE

PURNOMO
 SUPAR
Lumajang, 01 Januari 1982
Laki-laki
Karyawan Swsata
Islam
Kawin
350810 010182 0021
Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177
02
10
Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap untuk Putranya yang bernama MUHAMMAD AZZAM IND
pengurusan peralihan sertifikat di BPN Lumajang
Permohonan Isbat Nikah di Pengadilan Agama Lumajang
Pemberkasan di PT. HM Sampoerna Tbk.
Pengurusan Keringanan Biaya Rawat Inap dan Operasi di RSD dr. HARYOTO

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kecamatan Lumajang

Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang
Kutipan Akta Nikah KUA Kecamatan Lumajang
Sertifikat Hak Milik BPN Kabupaten Lumajang
Kartu Peserta Jamkesmas
HAMMAD AZZAM INDRATMA yang menderita Demam Berdarah di RSD dr. HARYOTO Lumajang
 001
Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
NIK : 350810 040111 0002
Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177
RT : 02
RW : 10
Jenis Surat : 1 orang yang sama untuk RS
Keperluan : Pengurusan Keringanan Biaya Berobat dan Inap (Demam Berdarah) di RSD dr. HARYOTO Lumajang
Tanggal : Lumajang, 23 Mei 2013
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten
Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 230111 0003
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Dan yang benar adalah : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Permohonan Isbat Nikah di Pengadilan Agama Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN
 DJULIANTO KAJAT, S.Sos
NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten
Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 230111 0003
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
Selanjutnya 2 (dua) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Dan yang benar adalah : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Permohonan Isbat Nikah di Pengadilan Agama Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
 CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten
Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 230111 0003
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang Nomor 350810 220805 2364
Tertulis Nama : MASFUFA
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Dan yang benar adalah : MASFUFA
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Permohonan Isbat Nikah di Pengadilan Agama Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN

DJULIANTO KAJAT, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten
Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 230111 0003
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang Nomor 350810 220805 2364
Tertulis Nama : MASFUFA
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama tersebut adalah 1 (satu) orang yang sama.
Dan yang benar adalah : MASFUFA
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Permohonan Isbat Nikah di Pengadilan Agama Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten
Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama dan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tanggal Lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
Tanggal Lahir : 01-09-1940
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang Nomor 350810 220805 2364
Tertulis Nama : MASFUFA
Tanggal Lahir : 12 Januari 1942
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama dan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang
sama. Dan yang benar adalah : Nama : MASFUFA
Tanggal Lahir : 12 Januari 1942
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Permohonan Isbat Nikah di Pengadilan Agama Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :
 1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG Plt. LURAH JOGOTRUNAN

DJULIANTO KAJAT, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19610510 198003 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN JOGOTRUNAN
Jl. Mahakam No. 21 Telp. (0334) 887201 LUMAJANG - 67314

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145.13 / 280 / 427.906.03 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Jogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten
Lumajang menerangkan dengan sebenarnya :
1 Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
2 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 04 Januari 2011
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Pekerjaan : -
5 Agama : Islam
6 Status : Belum Kawin
7 Nomor KTP : 350810 040111 0002
8 Alamat : Jl. AP Iptu Jama'ari No. 177 RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang
Menerangkan bahwa orang tersebut adalah benar-benar penduduk RT 02 RW 10
Kelurahan Jogotrunan Kecamatan Lumajang. Surat keterangan ini menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama dan tanggal lahir pada :
- Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Lumajang Nomor 350810 040111 0002
Tertulis Nama : MUHAMMAD AZZAM INDRATMA
Tanggal Lahir : 01 Juni 1940
- Kartu Peserta Jamkesmas Nomor 000685400646
Tertulis Nama : M. AZZAH INDRATMA
 Tanggal Lahir : 01-09-1940
- Kartu Keluarga (KK) Kecamatan Lumajang Nomor 350810 220805 2364
Tertulis Nama : MASFUFA
Tanggal Lahir : 12 Januari 1942
Selanjutnya 3 (tiga) penulisan nama dan tanggal lahir tersebut adalah 1 (satu) orang yang
sama. Dan yang benar adalah : Nama : MASFUFA
Tanggal Lahir : 12 Januari 1942
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :
Permohonan Isbat Nikah di Pengadilan Agama Lumajang
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

1. ANDREAS SARWONO, SE (……………………)

2. PURNOMO (……………………)

Lumajang, 23 Mei 2013

Telah diverifikasi oleh: Yang membuat keterangan:
CAMAT LUMAJANG A. n. LURAH JOGOTRUNAN
SEKRETARIS

DJULIANTO AKHMAD FAISHOL, S.Sos

NIP. 19570212 198003 1 023 NIP. 19671005 199003 1 009
ng Kabupaten
198003 1 002

ng Kabupaten
OGOTRUNAN

199003 1 009