PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA GANDUKEPUH
Jalan Raya Nomor 64
GANDUKEPUH
Kode Pos : 63453

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 140/033/405.30.15.15/2023

Dengan ini menerangkan ahli waris yang sah dari almarhumah Ibu MARINAH yang
meninggal dunia pada Hari Senin 06 Maret 2023 di rumah Duka Dukuh Ngujung RT 01/RW 03
Desa Gandukepuh berdasarkan surat keterangan kematian penduduk nomor 3502-KM-
15032023-0015 tanggal 06 Maret 2023 adalah sebagai berikut :

1. Nama : MARINEM (Saudara Kandung)

TTL : Ponorogo, 05 Juni 1952
Alamat : Sumber Harapan RT 04 /RW 01,Belitang II Ogan Komering Ulu Timur
Sumatera Selatan.

2. Nama : SURETNO (Keponakan)

TTL : Sumber Harapan, 25 Desember 1981
Alamat : Dusun I RT 04 /RW 01,Mesuji Jaya,Mesuji Makmur,Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan.

Demikian Surat keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada
tekanan/paksaan dari pihak manapun, apabila surat keterangan ini tidak benar kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Surat keterangan ini kami pergunakan untuk menutup dan mencairkan simpanan dan Deposito atas
nama almarhum di BRI Unit Kecamatan Sukorejo Cabang Ponorogo.

Ahli Waris tersebut diatas :

Nama Tanda Tangan

1. MARINEM ……………..
2. SURETNO ……………..
Mengetahui
Camat Sukorejo Kepala Desa Gandukepuh

RUDY ARIS PURWANTO,S.STP,M.Si SUROSO

Pembina
NIP. 19771107 199612 1 002