Anda di halaman 1dari 1

Jln. Lintas Timur KM.

125 Desa Tugu Jaya Kecamatan Lempuing, OKI SUMSEL


=========================================================================

SURAT KETERANGAN LANSIA/UZUR


NO : 440/ / RSP-TJ / III / 2020

Dengan ini menerangkan :

Nama : WARDI

Nomor Porsi : 0600184431

Tempat dan Tanggal lahir : PATI, 15 DESEMBER 1939

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Kewarganegaraan : WNI

Alamat : DUSUN I, 005/001

Desa/Kelurahan : SUKA MUKTI

Kecamatan : MESUJI

Kabupaten/Kota : OGAN KOMERING ILIR

Propinsi/Kode Pos : SUMATERA SELATAN, 30681

Adalah benar penduduk kelurahan Suka Mukti kecamatan Mesuji Kabupaten OKI yang namanya

tersebut diatas adalah telah lanjut usia.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Tugu Jaya, Maret 2020

Yang menerangkan

….......................….........................

Anda mungkin juga menyukai