PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEMBANG TANJONG

KEUCHIK GAMPONG KEUDE IE LEUBEUE

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : / KDI / VII / 2015

Keuchik Gampong Keude Ie leubeu Kecamatan Kemabng Tanjong Kabupaten Pidie

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SITI NURHALIZA

Tempat/Tgl. Lahir : Bangka Jaya, 21 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gampong Keude Ie leubeu Kembang Tanjong
Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Keude Ie leubeue
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan Sebagai
Pengganti KTP Nasional. Berhubung KTP sedang dalam proses pembuatan.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Keude Ie Leubeue, 06 Juli 2015

Keuchik Gampong

EDDI MULYADI S.Hut