SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

Saya yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama : VEBLI VERA LIGION

Tempat Tanggal Lahir : Tosoa, 20-03-1995
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Ibu
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Tosoa, Kecamatan Ibu selatan, Kab. Halmahera Barat

Dengan ini saya menyatakan bahwa, sejak Saya membuat dan menandatanganinya surat
Pernyataan ini atas keinginan diri sendiri menyatakan untuk berpindah Kepercayaan/agama
(keyakinan) Saya, dari kercayaan/Agama terdahulu saya “Kristen” Pindah Kepercayaan/Agama
(Keyakinan) baru Saya, yakni “Islam”. Maka dengan ini Saya telah resmi menjadi Pemeluk
Kepercayaan/Agama (keyakinan) Saya yang saat ini yaitu Agama Islam.
Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini Saya buat, dihadapan para Saksi atas dasar
keinginan diri sendiri tanpa ada unsur paksaan, tekanan dari pihak manapun juga serta dalam
keadaan sehat dan sadar tak kurang suatu apapun juga.

Ternate, 03 maret 2020

Menyetujui; Yang membuat pernyataan

Wali / Orangtua

VEBLI VERA LIGION

SAKSI-SAKSI :
1. ( Kepala Desa Tosoa ) 1. ( ........................... )

2. ( ) 2. ( ........................... )

3. ( ) 3. ( ........................... )

4. ( ) 4. ( ......................... .)