Surat Pernyataan

BAB di Jamban Sehat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (anggota keluarga) :

Alamat :

No.Telp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan Buang Air Besar (BAB) di tempat yang
memenuhi syarat, apabila saya belum mempunyai jamban / septictank yang memenuhi syarat
maka saya akan mengakses jamban sehat lain baik itu milik kerabat, tetangga maupun tempat
umum lainnya, dengan rincian :

Nama :

Alamat :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan.

Surakarta,...........................

Yang bersangkutan Sharing

(...........................................) (...........................................)

Mengetahui,

Saksi I Saksi II
Ketua RT.../RW.... Ketua RW.... Mojosongo

(..............................) (.............................)