SURAT GUGATAN CERAI

Kepada Yth,

Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Agama (nama kota)

Di

Tempat

Dengan hormat,

Assalamualaikum Wr. Wb

Penggugat yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................

Umur : .......................

Agama : .......................

Pendidikan : .......................

Pekerjaan : .......................

Alamat : .......................

Dengan ini saya mengajukan gugatan perceraian terhadap:

Nama : .......................

Umur : .......................

Agama : .......................

Pendidikan : .......................

Pekerjaan : .......................

Alamat : .......................
Adapun pernyataan yang menjadi alasan penggugat untuk mengajukan gugatan
cerai kepada tergugat sebagai berikut:

1. Pada (tanggal, bulan dan tahun pernikahan) PENGGUGAT dan TERGUGAT

telah melangsungkan pernikahan dan tercatat di Kantor Urusan Agama .....
dengan Akta Perkawinan dengan nomor ..... tanggal .....

2. Selama menjalin hubungan sebagai sepasang suami dan istri, PENGGUGAT

dan TERGUGAT telah dikaruniai ..... orang anak bernama:

....................... perempuan/laki-laki, lahir pada .......................

....................... perempuan/laki-laki, lahir pada .......................

3. Sejak satu tahun terakhir kebahagiaan yang dirasakan antara PENGGUGAT

dan TERGUGAT telah goyah akibat perselisihan dan pertengkaran yang
terjadi secara terus menerus, sehingga membuat kedua belah pihak tidak
nyaman dan memutuskan untuk bercerai. Perselisihan disebabkan oleh
beberapa hal, yakni:

(jelaskan secara rinci penyebab perselisihan antara PENGGUGAT dan TERGUGAT)

1. .......................

2. .......................

3. .......................

4. Bahwa puncak perselisihan antara PENGGUGAT dan TERGUGAT terjadi

sejak bulan ..... tahun ..... yang menjadikan PENGGUGAT dan TERGUGAT
telah berpisah ranjang dan kembali ke rumah kediamannya masing-masing.
Sehingga semenjak pisah ranjang tersebut PENGGUGAT dan TERGUGAT
sudah tidak menjalani hubungan sebagaimana seorang suami dan istri.

5. Pada akhirnya PENGGUGAT dan TERGUGAT memutuskan untuk

musyawarah kepada keluarga kedua belah pihak untuk melangsungkan
perceraian karena sebab-sebab yang telah dirincikan sebelumnya.

6. Hal ini kami putuskan agar kedepannya PENGGUGAT dan TERGUGAT tidak
lagi ada perselisihan yang menimbulkan sakit hati.

7. Berdasarkan dengan apa yang telah kami sampaikan diatas, maka

PENGGUGAT dan TERGUGAT memohon kepada Ketua Pengadilan Agama
..... menerima dan berbaik hati untuk mengadili perkara ini untuk
menentukan waktu persidangan.
Demikian isi surat pernyataan cerai ini diajukan, apabila ada kesalahan yang tidak
disengaja mohon dimaafkan. Wassalamualaikum Wr. Wb.

(nama kota, tanggal, bulan dan tahun)

PENGGUGAT TERGUGAT

(NAMA PENGGUGAT) (NAMA TERGUGAT)

(materai Rp. 6000,-) (materai Rp. 6000,-)

SAKSI-SAKSI

SAKSI PENGGUGAT SAKSI TERGUGAT

1. (NAMA SAKSI) 1, (NAMA SAKSI)

2. (NAMA SAKSI) 2. (NAMA SAKSI)