SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan akal dan pikiran yang sehat serta tidak dipengaruhi oleh siapapun juga bahwa
Anak/Kemenakan/Saudara kami yang bernama : .......................................................................,
benar seorang Duda/Janda yang mana ianya cerai hidup dengan Suami/Istrinya yang terdahulu
bernama ……………………………………………………….

Kalau Pernyataan ini tidak benar maka Saya bersedia dituntut menurut Perundang-
undangan dan Hukum yang berlaku di Republik Indonesia ini, juga tanpa melibatkan Pejabat
Pemerintah Setempat.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya disaksikan oleh dua orang
Saksi masing–masing menurunkan tanda tangan dibawah ini dan untuk dapat dipergunakan
dimana perlunya.

Duri, ………………………………….

Yang Membuat Pernyataan,

Orang tua/Wali

Matrai
Rp6000,-

……………………………..

Saksi-saksi :

1…………………………………….( )

2. …………………………………... ( )

Diketahui Oleh :
KETUA RT. /RW. ,DESA TAMBUSAI BATANG DUI

………………………………………

Note : Saksi Harus Melampirkan Foto Copy KTP Kecamatan Mandau

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah Menikah lagi dengan
Laki-laki/Perempuan lain setelah Bercerai dengan Istri/Suami saya yang
bernama..............................................................

Kalau Pernyataan ini tidak benar/palsu maka, Saya bersedia dituntut menurut Perundang-
undangan dan Hukum yang berlaku di Republik Indonesia, juga tanpa melibatkan Pejabat
Pemerintah Setempat.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya ditanda tangani diatas
materai yang cukup disaksikan oleh dua orang Saksi masing–masing menurunkan tanda tangan
dibawah ini dan untuk dapat dipergunakan dimana perlunya.

Duri,

Yang Membuat Pernyataan,

Matrai
Rp6000,-

………………………

Saksi-saksi :

1…………………………………….( )

2. …………………………………... ( )

Diketahui Oleh :
KETUA RT.……/RW.…….DESA TAMBUSAI BATANG DUI

………………………………………

Note : Saksi Harus Melampirkan Foto Copy KTP Kecamatan Mandau

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah Menikah lagi dengan
Laki-laki/Perempuan lain setelah Istri/Suami saya Meninggal Dunia yang
bernama..............................................................

Kalau Pernyataan ini tidak benar/palsu maka, Saya bersedia dituntut menurut Perundang-
undangan dan Hukum yang berlaku di Republik Indonesia, juga tanpa melibatkan Pejabat
Pemerintah Setempat.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya ditanda tangani diatas
materai yang cukup disaksikan oleh dua orang Saksi masing–masing menurunkan tanda tangan
dibawah ini dan untuk dapat dipergunakan dimana perlunya.

Duri,

Yang Membuat Pernyataan,

Matrai
Rp6000,-

………………………

Saksi-saksi :

1…………………………………….( )

2. …………………………………... ( )

Diketahui Oleh :
KETUA RT.……/RW.…….DESA TAMBUSAI BATANG DUI

………………………………………

Note : Saksi Harus Melampirkan Foto Copy KTP Kecamatan Mandau