SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada
hari ini :…………… tanggal ……bulan……….tahun………
saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK (……….) kepada:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.

Bahwa sejak hari………….tanggal……bulan……..tahun……….. Saudari …………………(Pihak II)

sudah bukan menjadi isteri dan tanggung jawab saya lagi menurut syari’at Islam, dan persoalan-
persoalan yang berkaitan dengan mantan isteri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bilamana Saudari …………………(Pihak II) mendapatkan jodoh dengan orang lain,maka dengan rasa
ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan menuntut atau
menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk
kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti
ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Pangrumasan, …………..
Yang Dijatuhi Talak Yang Menyatakan Talak

Materai 10000

………………………. ………………………..

Saksi – saksi :

1. …………… ( ) 1. ………… ( )

2. …………… ( ) 2…………… ( )