SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PENGAKTIFAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

NO. NAMA NIK Tempat/Tgl. Lahir Alamat

Demi tertib administrasi kependudukan, saya selaku ……….…………………….……………..… mohon supaya data
kependudukan tersebut di atas dibuka (di Aktifkan) , karena……………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarakan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa
melibatkan pihak manapun dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Lamongan,…………………………

Saksi I, Saya yang menyatakan

Materai

Rp.10.000,-

(…………………..…….…..) (…………..………..………..)
NIK……………..

Mengetahui
Saksi II Kades/Lurah

(……………..………….….) (………………………………)
NIK……………..