BERITA ACARA PERDAMAIAN

Pada hari ini, ……. tanggal ………… bulan ……………. Tahun ………. (……..-….-
……..) bertempat di ……………… telah dilakukan kesepakatan antara pihak – pihak sebagai
berikut diantaranya:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

NIK :

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

NIK :

Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”

Yang selanjutnya disebut sebagai ‘’Para Pihak’’

Adapun kronologis kejadiannya sebagai berikut :

(1) Pada hari …………. tanggal ………… pukul …………. Wita saat kegiatan
……………………………………………………………………………………..
(2) Atas kejadian tersebut, Para Pihak dengan ini menyatakan untuk berdamai dan saling
memaafkan.
(3) Dan Para Pihak dengan ini juga menyatakan untuk tidak saling mengajukan tuntutan hukum
satu sama lain, baik tuntutan hukum pidana maupun gugatan perdata.
(4) Kepada Para Pihak yang telah melaporkan kepada Kepolisian Polres Lombok Barat dan ke
Polsek Lembar akan segera bersama sama melakukan pencabutan pelaporan pada
kesempatan pertama.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Para Pihak,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 10.000,- Materai 10.000,-

(………………………) (………………………)

Saksi-Saksi :

(…………………………) (…………………………)

(…………………………) (…………………………)