SURAT PERNYATAAN

Nomor:……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa saya menyatakan keluar dari Program PKH karena; ……………………………

….………………………………………………………………………………………………………
Menolak/mampu/sudah punya usaha/TNI/POLRI/ASN/…………………………….
(mohon diisi alasannya)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan semestinya.

……………, ………………………
Yang Membuat Pernyataan/
Keterangan

Ttd Materai Rp.10.000

Nama Jelas