SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / tgl lahir : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
No. Telp : ..........................................................................................

Adalah benar benar guru ngaji dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Benar-benar Guru ngaji Muslim / Non Muslim usia …... thn, ber KTP Desa /
Kelurahan ………………….., Kecamatan …………………., Kab. Jember.
2. Sampai saat ini masih aktif mengajar Kitab Suci dan memiliki santri sebanyak ……
orang yang berusia minimal 3 tahun, (daftar nama santri terlampir)
3. Memiliki tempat mengajar mengaji berupa …………………….. yang difungsikan
untuk kegiatan belajar membaca dan menulis Al-Qur’an / Kitab Suci lainnya.
4. Tidak sedang aktif / pensiunan sebagai TNI, POLRI dan ASN.
5. Tidak sedang menerima insentif dari APBD / APBN (Sertifikasi / Perangkat Desa)
6. Tidak merangkap sebagai Modin Nikah / P3N

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata
dikemudian hari tidak sesuai dengan kriteria yang tersebut diatas, maka saya bersedia
dituntut secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Jember, ........, ............................. 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
RP.10.000

(…………………………………….)