No. Form.

:
FORMULIR INTERVIEW CALON SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN DARUL ULUM
Asrama : PA / PI
KEL. SELAPAJANG JAYA – KEC. NEGLASARI Kamar : ……………………….
KOTA TANGERANG – PROV. BANTEN NIS :

BIODATA SANTRI
1. Nama Lengkap : .................................................. JK : Pria Wanita
2. Nama Ayah : .................................................. Ibu : .............................................
3. Tempat Tgl. Lahir : ..................................................
4. Asal Pendidikan : MI / SD Nama Sekolah : .....................................................
MTs / SMP Nama Sekolah : .....................................................
MA / SMA Nama Sekolah : .....................................................
Pesantren Nama Pesantren : .....................................................

BIODATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Lengkap : Status : Orang Tua Wali
2. Bidang Pekerjaaan : PNS Wiraswasta Pegawai Lain-lain, sebutkan___________________
3. Tanggungan Kel. : ......... Orang
4. Alamat Lengkap
a. Kamp/Jalan : ......................................... Nomor : .........................................
b. Desa/Kel : ......................................... RT/RW : ................... / ...................
c. Kecamatan : ......................................... Kode Pos : .........................................
d. Kabupaten : ......................................... Telephon : .........................................
e. Propinsi : ......................................... HP : .........................................

INTERVIEW CALON SANTRI BARU

1. Siapa yang menyuruh saudara masuk ke Pesantren Darul Ulum?
Diri Sendiri Orang Tua Orang Lain
2. Apa tujuan saudara masuk di Pesantren Darul Ulum?
Mencari ilmu Ikut Orang Tua Mengisi Waktu
3. Darimana saudara tahu Pesantren Darul Ulum?
Brosur Spanduk Lain-lain
4. Apakah saudara
Tidak Pernah Sering Minum minuman keras jenis: ...........................
Tidak Pernah Sering Bermain judi jenis: ...........................
Tidak Pernah Sering Mencuri jenis: ...........................
Tidak Pernah Sering Merokok jenis: ...........................
5. Apakah saudara punya hubungan?
Pacar Tunangan Suami/Istri
6. Apakah saudara sanggup mengiqrarkan janji pelajar Pesantren Darul Ulum?
Sanggup Tidak

INTERVIEW ORANG TUA

1. Apakah setuju tentang kewajiban sebagai Orang Tua terhadap Pesantren Darul ULum?
Ya tidak
2. Apakah siap untuk menta’ati, menghargai peraturan Pesantren Darul ULum ?
Ya tidak

Tangerang, ______________ 20___

Orang Tua / Wali, Calon Santri, Pengasuhan Santri,

_______________________ _______________________ _______________________

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
 SERAH TERIMA SANTRI BARU
(IJAB QOBUL)

ِ‫بِسْمِ اهللِ الرحْمنِ الرحيْم‬

Dengan ini saya Orang Tua / Wali dari santri yang tertulis di bawah ini, dengan perasaan tulus dan
ikhlas, saya menyerahkan sepenuhnya anak saya kepada pihak Pesantren Darul Ulum untuk dididik dan
diberikan pelajaran yang sesuai dengan ajaran Agama Islam.

Tangerang, ___________________ 20_____

Dewan Pimpinan Orang Tua / Wali

_____________________________ _____________________________

JANJI PELAJAR

ِ‫بِسْمِ اهللِ الرحْمنِ الرحيْم‬

ِ‫اشْهَدُ انْ ال اِلهَ اِالَّهلل – وَ اشّْهَدُ ان مُحَمدًا رَسُوْل اهلل‬

Saya berjanji dengan sesungguhnya,

Selama saya menjadi anggota Pesantren Darul Ulum,
Saya bersedia senggup turut, ta’at, patuh, disiplin,
Serta setia akan tata tertib peraturan
Pesantren Darul Ulum,
Di dalam maupun di luar komplek Pesantren.
Dan apabila saya melanggar janji tersebut di atas,
Saya bersedia untuk dijatuhi hukuman
Yang setimpal dengan dosa saya.

Tangerang, ___________________ 20_____

Yang Berjanji, Saksi,

_____________________________ _____________________________
Nama Jelas Nama Jelas