HARAP DIISI DENGAN SEBENARNYA

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

PONDOK PESANTREN DARUL ULUM

FORMULIR PENDAFTARAN
RAUDHATUL ATHFAL (R.A.)
SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU (S.D.I.T.)
MADRASAH TSANAWIYAH (M.Ts.)
MADRASAH ALIYAH (M.A.)
TAHFIDZUL QUR’AN (T.Q.)

NOMOR PENDAFTARAN : _____________________________________________________

NAMA : _____________________________________________________

JENJANG YANG DIPILIH : _____________________________________________________

Alamat:
Jl. Mars. Surya Darma, Kp. Rawa Rotan, RT. 07, RW. 01
Kel. Selapajang Jaya, Kec. Neglasari, Kota Tangerang 15127
Prov. Banten
 Pas Photo
3x4

FORMULIR Nomor Unik

PENDAFTARAN
SANTRI BARU (PSB)

A. DATA PENDAFTAR [HARAP DIISI DENGAN LENGKAP]

1. Nama Lengkap :

2. Nama Panggilan :

3. NISN :

4. Tahun Kelulusan :

5. No. Peserta U.N. :

6. NIK :

7. Usia :

8. Tempat, Tgl. Lahir :

9. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan *Beri Tanda 

10. Alamat Tinggal :

Kode Pos

11. Agama :

12. Anak Ke- : dari Bersaudara

13. Jumlah dan Nama Saudara

Sekolah/ Bekerja/
Urutan Kelahiran Nama Lengkap Nomor Telp./ HP
Menikah
Pertama

Kedua

Ketiga

Keempat

Kelima

Keenam

Ketujuh

Kedelapan

1
14. Riwayat Kesehatan
No. Jenis Penyakit Tahun Keterangan

15. Tinggi Badan (isi angka) : Cm Berat Badan Kg

16. Golongan Darah () : A B AB O

17. Riwayat Pendidikan
Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor Ijazah

TK-A

TK-B

SD/MI

SMP/MTs

18. Prestasi Yang Pernah Diraih

Tahun Kegiatan Tingkat Penyelenggara Prestasi

19. Hobi dan Cita-cita

Hobi :

Cita-cita :

20. Data Sekolah/ Madrasah Asal (Khusus Pindahan)

Nama Sekolah/Madrasah Asal :

Alamat Sekolah/Madrasah Asal :

Nama Pesantren Asal :

Alamat Pesantren Asal :

2
B. DATA ORANGTUA DAN WALI [HARAP DIISI DENGAN LENGKAP]

1. Nomor Kartu Keluarga :

2. Nama Ayah : Hidup/ Meninggal

a. Tempat, Tgl. Lahir :

b. Nomor KTP :

c. Pendidikan Terakhir : SD/MI SMP/MTs. SMA-K/ MA/ STM

Dipolma S-1 S-2

S-3 Pesantren ………………………….

d. Pekerjaan : PNS TNI/ POLRI Buruh

Wirausaha Guru/ Dosen ………………………….

3. Nama Ibu : Hidup/ Meninggal

a. Tempat, Tgl. Lahir :

b. Nomor KTP :

c. Pendidikan Terakhir : SD/MI SMP/MTs. SMA-K/ MA/ STM

Dipolma S-1 S-2

S-3 Pesantren ………………………….

d. Pekerjaan : PNS TNI/ POLRI Buruh

Wirausaha Guru/ Dosen ………………………….

4. Alamat Orangtua :

Kode Pos

5. Nomor Telp/ HP :

6. Penghasilan Per bulan :

7. Nama Wali :

a. Tempat, Tgl. Lahir :

b. Pendidikan Terakhir : c. Pekerjaan :

d. Penghasilan /bulan : e. No. Telp/ Hp :

f. Alamat :

3
C. MINAT DAN KONSEP PRIBADI
Berilah tanda  pada pilihan a, b, c atau d sesuai dengan keadaan sebenarnya!

1. Bisakah membaca al-Qur’an?

a) Bisa, tapi tidak lancar b) Lancar dengan tajwidnya
c) Bisa dan cukup lancar d) Tidak bisa

2. Bisakah menulis huruf Arab?

a) Bisa, tapi tidak lancar b) Lancar dengan tajwidnya
c) Bisa dan cukup lancar d) Tidak bisa

3. Apa tujuan masuk ke Pondok Pesantren ini?

4. Atas dasar apa masuk ke Pondok Pesantren ini?

a) Kemauan sendiri b) Dipaksa Orangtua/ Wali
c) Disarankan Guru/ Ustadz d) Ikut-ikutan Teman
e) Coba-coba f) Lainnya: ……………………….

5. Dari mana mengetahui tentang Pondok Pesantren ini?

Teman Guru Saudara Website Pondok pesantren Media Sosial

6. Bidang studi apa yang paling disukai dan tidak disukai?

7. Coba definisikan cita-citamu dimasa depan dalam kolom di bawah ini!

8. Tulislah dengan pena pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan tangan sendiri menggunakan huruf balok!
a) SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TAAT KEPADA ALLAH DAN RASUL-NYA

4
 b) SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TAAT TERHADAP PERATURAN YANG ADA DI PONDOK PESANTREN INI

c) BILA MELANGGAR PERATURAN YANG DITETAPKAN, SAYA SIAP MENERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS
TANPA MENUNTUT

d) SAYA BERJANJI TIDAK MEROKOK, BAIK DILINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ATAU DILUAR

e) SAYA BERJANJI TIDAK AKAN KABUR DARI PONDOK PESANTREN SELAMA SAYA MENUNTUT ILMU DI
PONDOK PESANTREN DARUL ULUM INI

Demikian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Tangerang, ____ / _______________ / _______
Calon Santri,

( …………………………………………. )
Nama dan Tanda Tangan

KETERANGAN:
1. Nomor pendaftaran akan diisi oleh petugas Penerimaan g. FC Raport SMP/MTs kelas 7, 8 , 9 untuk pendaftar MA;
Santri Baru (PSB) h. FC Ijazah, SHUN dan SHUAMBN (khusus MI dan MTs.)
2. Pengembalian Berkas PSB: masing-masing 3 lembar yang sudah dilegalisir;
a. Formulir pendaftaran yang sudah diisi dengan lengkap; i. NISN;
b. Pas foto berwarna background merah: 3. Untuk santri/ siswa pindahan dilengkapi dengan:
2x3 (4 lembar) a. Raport sekolah sebelumnya;
3x4 (4 lembar) b. Surat keterangan pindah dari sekolah sebelumnya;
Putri wajib memakai jilbab; c. Surat keterangan kelakuan baik dari sekolah
c. FC Akta Kelahiran; sebelumnya;
d. FC KTP Orangtua (Ayah dan Ibu); d. FC. Akreditasi sekolah lama
e. FC Kartu Keluarga; e. Menyerahkan 1 (satu) buah BUKU bacaan.
f. FC Raport SD/ MI kelas 4, 5, 6 untuk pendaftar MTs;