06
RW. 02 Ds. Ganting Kec. Gedangan Kab. Sidoarjo
Nomor Pendaftaran :
BIODATA SANTRI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………………
Anak ke : …………… dari …………… bersaudara
Pendidikan sekarang : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
BIODATA ORANG TUA
Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………………
ADMINISTRASI MASUK
(....................................)