SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
:
Nomor HP :
Pekerjaan :
Penghasilan per Bulan :

Surat keterangan penghasilan ini dibuat guna memenuhi persyaratan dalam Pengisian
SIUKAT untuk Penetapan Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) atas nama anak saya
............................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………., ...............................

Yang Menyatakan,
Orang tua/wali

Materai 10000

(…………………….)

Mengetahui,
 KETUA RT .... KETUA RW....

( …………………….) (…………………….)