SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya sedang Tidak Bekerja dan Tidak Memiliki Penghasilan dikarenakan

......................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat guna keperluan dalam Pengisian SIUKAT untuk Penetapan Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) anak saya

yang bernama ......................................................................................................................................................

………., ...............................

Yang Menyatakan,

Orang tua/wali

Materai 10000

(......................................)

Mengetahui,

KETUA RW ……….. KETUA RT ………….

( ..................................... ) ( .......................................)