13.

BATAL PINDAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya membatalkan Surat Keterangan Pindah WNI nomor: ...................
tanggal ......................... dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Karawang dengan tujuan
ke .................................... RT. ................... RW. ................... Kel. .......................................................
Kec. ............................................... Kab/Kota …................................... Provinsi ............................................. dan
betul belum mendaftarkan ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota ....................................... dan
masih terdaftar di kartu keluarga No. .....................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, ………..……………………..*)
Saya Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(................................)
NIK. ...................................

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal pembatalan SKWPNI, yang dibutuhkan pengurusan dokumen pendaftaran penduduk

*) Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.