FORM A.K.

SURAT PERNYATAAN ANAK IBU (S.P.A.I.)

(Tidak Mempunyai Akta Nikah)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Nomor Telepon : ...............................................................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama Anak : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Anak ke *) : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Adalah anak kandung dari :

Ibu : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Ayah : ...............................................................................................................
NIK : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Benar pernikahan Ayah dan Ibu tersebut diatas belum dicatatkan di Kantor Urusan
Agama/Dinas Pencatatan Sipil. Mereka telah melaksanakan pernikahan secara agama pada
Tanggal ........... Bulan ............................. Tahun .................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah.

............, ...........................**)

Saya yang menyatakan,

Materai 6000

( ......................................)

Catatan :
1. Form untuk pemohon yang Orang Tuanya tidak memiliki Akta Nikah/Surat Nikah
2. Form ditanda tangani oleh Orang Tua Kandungnya/ Pemohon Akta bila berusia >17 tahun (diatas 17 tahun) dan oleh Wali bila
usia si pemohon <17 tahun (dibawah 17 tahun)