SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ......................................................................................
NIK : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Benar-benar ingin pindah / mutasi ke :
Alamat : ......................................................................................
Kelurahan/Desa : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kota/Kabupaten : ......................................................................................
Provinsi : ......................................................................................
Alasan pindah : ......................................................................................
Dengan daftar Anggota Keluarga yang pindah

NIK NAMA SHDK

Saya bertanggung jawab atas perpindahan data :*(Saya/Suami/Istri/Anak), jika

dikemudian hari ada permasalahan terkait pernyataan saya ini, maka saya bersedia dituntut
secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Wonosobo, ........................
Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(.............................................)
NIK .......................................

*coret yang tidak perlu