SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

NO. SKPWNI : …………………………………………………………

Nama lengkap : …………………………………………………………
NIK : ………………………………
Tempat dan Tanggal lahir : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan

Dengan ini menyatakan bahwa alamat tujuan pindah saya adalah :

Alamat lengkap : …………………………………………………………………………….
RT:….. …RW:.……..
Kelurahan :………………………………………
Kecamatan :………………………………………

. Jenis Kepindahan ( di isi sesuai kebutuhan ):

1. Membuat KK Baru sebagai kepala keluarga;
2. Sebagai anggota keluarga dengan kepala keluarga atas
Nama :……………………
NIK :……………..
3. No KK untuk tumpangan bagi anak yg usianya dibawah 17 tahun
........................................................
(Syarat : melampirkan KK dan KTP asli yang ditumpangi).
4. No Buku Nikah/Cerai ..................................
5. Tanggal Nikah/Cerai.....................................

Kepemilikan Rumah :
(centang salah satu)

□ Rumah Sendiri.
□ Rumah Dinas,
□ Numpang Alamat (orangtua/ saudara/lainnya),
□ Rumah Sewa/ Kontrak,.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk bahan tindaklanjut, dan apabila ada
pernyataan saya yang tidak benar serta ada pihak yang keberatan atas penggunaan alamat tersebut atau kami
sudah tidak berdomisili di alamat tersebut, kami akan segera mengurus kepindahan kealamat baru.

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,

1.Pemilik Rumah
materai 10.000

(…….………….…..) (…………………………….)

Catatan :
- Penduduk yang mempunyai status Kawin agar melampirkan fotokopi Akta Perkawinan/ Akta Nikah,
- Penduduk yang telah memiliki Akta Kelahiran agar melampirkan fotokopi Akta Kelahiran,
“Apabila surat ini tidak dilampirkan maka data tidak dapat diproses.”
Dasar Permendagri No. 108 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Perpres 96 Tahun 2018
tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil