SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DALAM PENGGUNAAN ALAMAT

DALAM DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengontrak/Peminjam Alamat : ……………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Nomor SKP WNI / SKDLN : ……………………………………………………
Alamat Sebelumnya : ……………………………………………………
……………………………………………………
*KTP dan SKP WNI / SKDLN WNI Pemohon Terlampir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesuai Surat Keterangan Pindah (SKP) WNI
/ Surat Keterangan Datang Luar Negeri (SKDLN) WNI, saya menumpang alamat di
tempat tinggal sesuai Kartu Keluarga (KK) Nomor…………..……………………………
dan penjamin tidak berkeberatan alamatnya digunakan sebagai tempat tinggal saya,
dengan data penjamin sebagai berikut :
Nama Penjamin/Pemilik Rumah : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
Hubungan Pemohon dan Penjamin : ……………………………………………………
Jumlah Pengikut : ……………………………………………………

*KK Penjamin Terlampir

Segala sesuatu yang berkaitan dengan keberadaan saya di alamat tersebut,

merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sesuai data penduduk
dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengan tidak melibatkan
pihak manapun terutama instansi pelaksana Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
dan saya bersedia untuk dilakukan pemblokiran data.
Jakarta,………………………….
Menyetujui,
Pengontrak, Peminjam Alamat
Penjamin/Pemilik Rumah

Materai, Rp.6.000