SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................
Tempat Tanggal lahir : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Nomor KTP/ Nopen : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
.........................................................................
Nomor HP : ..............................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa hingga saat

ini saya belum mempunyai SUAMI/ ISTERI/ dan belum pernah menikah dengan
siapapun juga dan masih JEJAKA/ PERAWAN/ DUDA/ JANDA (Jika Janda
atauDuda) berdasarkan kutipan KUA/Akta Cerai Nomor
:........................................................... Tanggal: ......................................................
dan saya menikah dengan Seorang JEJAKA/ PERAWAN/ DUDA/ JANDA
sebagai berikut :

NAMA : .................................................................................................

ALAMAT : ..................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan/ paksaan dari
Pihak manapun dan saya bertanggung jawab penuh apabila dikemudian hari ada
gugatan dari pihak manapun juga apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku serta saya tidak akan melibatkan
Aparat Pemerintah.

Jakarta,............................. 2020
Mengetahui Ketua RT ........... Yang menyatakan,

Meterai
6000

Mengetahui Ketua RW ......... .....................................

Mengetahui/ Menyetujui
Orang Tua/ Wali Ybs

.....................................