KOP SURAT

SURAT IJIN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama :
2.Tempat /Tanggal lahir :
3.Agama :
4.Pekerjaan :
5.Alamat :

Selaku Istri dari :

1.Nama :
2.Tempat /Tanggal lahir :
3.Agama :
4.Pekerjaan :
5.Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa secara sadar serta ikhlas dan tidak berkeberatan memberikan
ijin kepada suami saya atas nama …………………untuk bekerja ke negara tujuan SAUDI ARABIA
yang ditempatkan melalui :

Nama Perusahaan : PT. …………………………………

Alamat : ………………………………………….
No. Telepon : …………………………….

Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani rochani
tanpa ada paksaan siapapun juga dan agar dapat digunakan seperlunya.

………………, 22 Desember 2017

Yang diberi ijin Yang memberi ijin

___________________ __________________________

Mengetahui
Kepala Kelurahan __________________

___________________________