SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah istri saya yang telah saya nikahi secara sah menurut Hukum dan Syari’ah Islam pada
hari Sabtu tanggal 30 September 2023 dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Sei Rotan, 30 September 2023

Yang Menyatakan

Saksi-Saksi

1. ………………………………………….

2. …………………………………………. _______________________

3. ………………………………………….

4. ………………………………………….

Mengetahui, Pengulu/Wali Nikah

Kepala Dusun VI
Desa Sei Rotan

_______________________ _______________________