SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN WALI HAKIM

Yang bertanda tangan di bawah ini kami calon pengantin perempuan :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Binti :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan pelaksanaan nikah saya kepada seorang laki-laki

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari tanggal

Bertempat di

sudah tidak mempunyai wali nasab (hubungan keluarga ) lagi disebabkan :

Untuk itu kami mohon kiranya Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Karangwareng selaku Wali Hakim dapat menikahkan kami berdua sesuai dengan
syariat agama Islam.

Demikian pernyataan dan permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
paksaan siapapun serta kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan kami ini
dengan diketahui dan disaksikan oleh para saksi.

Lemahabang,
Calon Pengantin Laki-laki, Calon Pengantin Perempuan

Mengetahui dan Menyaksikan :

……………………………………. …………………………………….