SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (suami) dengan kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ini saya Pihak Pertama (suami), menyatakan
atau memberikan talak kepada :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (istri), bahwa sejak hari ini Tanggal Tahun
Saudari sudah bukan istri saya dan tanggung jawab saya lagi menurut syariat
Islam, dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi
tanggung jawab saya lagi. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.

Bilamana Saudari mendapatkan jodoh dikemudian hari dengan orang lain, saya
persilahkan menikah lagi, dan saya tidak menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu
juga dengan sebaliknya.

Demikian surat pernyataan talak / cerai ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.Surat ini akan saya lanjutkan dan sepengetahuan KUA setempat.

Cimahi,……………………
Pihak Kedua. Pihak Pertama

( ) ( )

Saksi-saksi :

1. .............................. ( ........................... )

2. .............................. ( ........................... )

3. .............................. ( ........................... )

4. .............................. ( ........................... )