SURAT PERMOHONAN

Cimahi, 18 Oktober 2022

Perihal : Permohonan Pembatalan Kepada
Akta Lahir Yth. Bapak Ketua PTUN
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ARMY YANDY

Tempat Tgl. Lahir : Cimahi, 27 Juli 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sangkuriang Barat Dalam 2 No. 7 RT.04 RW.20
Kel. Cipageran, Kec. Cimahi Utara, Kota Cimahi

2. Nama : RESHA SUCI NUGRAHAENI

Tempat Tgl. Lahir : Cimahi, 10 April 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sangkuriang Barat Dalam 2 No. 7 RT.04 RW.20
Kel. Cipageran, Kec. Cimahi Utara, Kota Cimahi

Dengan ini Para Pemohon mengajukan permohonan Pembatalan Akta Kelahiran Anak
dengan alasan sbb :

1. Bahwa Para Pemohon bermaksud mengajukan Pembatalan Akta Anak dikarenakan

Akta Ganda.
2. Bahwa sebenarnya nama anak para pemohon tersebut adalah Lufiza Ayunda Zahra,
sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 474.1/Kep.III-Disdukcapil/2011.
3. Bahwa dikarenakan adanya kesalahan akta ganda Para Pemohon mengajukan
pembatalan akta atas nama Luna Putri Nadhira.
4. Para Pemohon bermaksud membatalkan salah satu dari akta kelahiran tersebut.
5. Bahwa untuk Pembatalan Akta Kelahiran anak para pemohon tersebut diperlukan
Penetapan dari Pengadilan dimana para pemohon berdomisili.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas waktu yang diberikan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

ARMY YANDY