DAFTAR BUKTI SURAT

PEMOHON
Dalam Perkara No : 474/Pdt.P/2023/PA.JU

Antara PEMOHON:
ROHANI BINTI JAMIL

terhadap TERMOHON
RIZKI JAMIL BIN JAMIL

Pengadilan Agama Jakarta Utara

DESEMBER 2023
 Jakarta, 11 Desember 2023
Kepada Yth.
Majelis Hakim Pengadilan Agama Jakarta Utara
Yang Memeriksa dan Mengadili Perkara No. 474/Pdt.P/2023/PA.JU

Jl. Plumpang Semper No.5, RT 007 RW 002 Kelurahan Tugu Selatan, Kecamatan Koja,
Jakarta Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14260Perihal: BUKTI SURAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, :

SYAWALUDIN, SE.Ak. SH. ME. CA. CACP. CPA. CPL. CPMA.,. MEDDY SETIAWAN, SH.
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus Tertanggal 27 November 2023 adalah kuasa hukum dari

Nama : SRI PUJI RAHAYU BINTI JAMIL

NIK : 3172044810950004
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 08-10-1995,
Umur : 28 Tahun,
Agama : Islam,
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga,
Alamat : Jl. Marunda Baru No.22 RT 008 RW 006
Kelurahan Marunda, Kecamatan Cilincing,
Jakarta Utara Provinsi DKI Jakarta 14150
Selanjutnya disebut PEMOHON

Dengan ini mengajukan BUKTI SURAT dalam permohonan Perwalian atas Rizki Jamil Bin Jamil
sebagai Termohon, dalam Perkara Nomor : 474/Pdt.P/2023/PA.JU

1. SOESANTO, S.H. M.H.ACHMAD FAIZAL SIREGAR, S.H.

www.SYLAWFIRM.id 1
Ada pun maksud kami adalah mengajukan bukti surat terkait perkara a-quo, sebagaimana akan
kami sertakan berikut dibawah ini:
NO. NAMA BUKTI MENUNJUKKAN KETERANGAN
1. KTP Sri Puji Rahayu Identitas Pemohon Copy dari Asli
2. KTP Rizki Jamil Identitas Termohon Copy dari Asli
3. Kartu Keluarga Sri Puji Rahayu adalah adalah kakak dari Copy dari Asli
Rizki Jamil
4. Surat Beda Nama Rohanah Bahwa Rohanah dengan Anah Rohanah Copy dari Asli
adalah orang yang sama
5. Akta Lahir Sri Puji Rahayu Permohon adalah anak dari Jamil dan Copy dari Asli
Anah Rohanah
6. Akta Lahir Rizki Jamil Terrmohon adalah anak dari Jamil dan Copy dari Asli
Anah Rohanah
7. Akta Kematian Jamil Jamil (suami termohon dan bapak Copy dari Asli
pemohon) sudah meninggal dunia
8. Buku Nikah Jamil dan Pernikahan Orang Tua Pemohon dan Copy dari Asli
Rohanah Termohon
9 Foto-Foto Rohanah Kondisi Ibu Pemohon dan Termohon Copy dari Copy
Sakit

Demikian bukti surat ini kami ajukan. Atas perhatian & keadilannya,kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
Kuasa Hukum PEMOHON

SYAWALUDIN, SE, AK, SH, ME, MEDDY SETIAWAN, SH.

,CA, CACP, CPA, CPL, CPMA.

www.SYLAWFIRM.id 2