Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 17 Mei 1993 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Alamat : Jl. Terusan Jamika No. 401/194 A RT.005 RW.005 Kel. Sukahaji Kec. Babakan Ciparay Kota Bandung NIK : 3273031705930003
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya suami dari :
Nama : DWI NUR AINI
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 25-04-1996 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Alamat : Kp. Sawahlega, Jl. Mekarjaya RT.002 RW.002 Kel. Cipageran, Kec. Cimahi Utara, Kota Cimahi NIK : 3277036504960001
Dengan sepenuh hati mengizinkan istri saya untuk bekerja di Taiwan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk