PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIPUNAGARA
DESA JATI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 474.4 / 152 / Pem / X / 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jati Kecamatan Cipunagara Kabupaten
Subang dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Caswi
NIK : 3213184203320001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 12 Maret 1932
Agama : Islam

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 28 Oktober 2020
Bertempat di : Kp. Bakan Bandung Rt.18/04 Ds. Jati
Kec.Cipunagara Kab. Subang
Penyebab Kematian : Sakit

Surat Kematian ini berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Seli Widia
NIK : 3213186405950004
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 24 Mei 1995
Pekerjaan : Buruh Pabrik

Hubungan pelapor denga yang meniggal : Cucu

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.