PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG DARUL AMAN

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : / / DA / SKM / 2017

Geuchik Gampong Darul Aman Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SYAHRUL FADLI

Tempat/Tgl.Lahir : Darul Aman, 24-12-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Cot Mee Gampong Darul Aman
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara

Benar bahwa yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Darul Aman Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara, dan Benar bahwa ianya Telah Meninggal Dunia pada,
Hari : Minggu
Tanggal : 26 November 2017
Jam : 03:30 Wib
Tempat Kejadian : Desa Payanaden Kec. Madat Kab. Aceh Timur
Penyebab : Kecelakaan
Tempat Pemakaman : Gampong Darul Aman, Kec. Seunuddon, Kab. Aceh Utara, Provinsi Aceh

Demikian Surat Keterangan Meninggal ini kami Perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Darul Aman, 27 November 2017

Geuchik Gampong Darul Aman

( MASHURI, S.Pd.I )