KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG COT PATISAH
Geuchik Gampong Cot Patisah Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ZUBAIDAH
NIK : 1108094107650139
Tempat/Tgl.Lahir : Cot Patisah, 01-07-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Matang Jalo Gampong Cot Patisah
Kecamatan Seunuddon - Kabupaten Aceh Utara.
Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Cot Patisah Kecamatan Seunuddon
Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, dan benar Bahwa ianya telah kehilangan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) Asli yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Utara.
Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami Perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
( MUHAMMAD ISA )