PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG ULEE RUBEK TIMU

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / / URT / SKBD / 2019

Geuchik Gampong Ulee Rubek Timu Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JEFRIADI
NIK : 1108091208990001
Tempat/Tgl.Lahir : Ulee Rubek Timu, 12-03-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Keude Gampong Ulee Rubek Timu
Kecamatan Seunuddon- Kabupaten Aceh Utara.

Yang tersebut namanya di atas adalah Benar Penduduk Gampong Ulee Rubek Timu Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, Sesuai Pengamatan kami bahwa yang tersebut
namanya di atas hingga saat di keluarkan Surat Keterangan Bersih Diri ini, yang bersangkutan :
a. Berkelakuan Baik dan belum pernah tersangkut Perkara, baik dengan Polisi maupun Instansi
Pemerintahan.
b. Tidak Pernah terlibat langsung maupun tidak Langsung dengan Organisasi terlarang atau dengan
Organisasi yang Menentang Undang – Undang Dasar / Pancasila.
c. Surat Keterangan Bersih Diri ini dikeluarkan untuk Keperluan Pengurusan Surat Keterangan
Catatan Kepolisian ( SKCK ) di Polsek.

Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini Kami Perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Ulee Rubek Timu, 18 November 2019

Geuchik Gampong Ulee Rubek Timu

( HASNAWI )