PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN SEUNUDDON
GAMPONG ULEE RUBEK TIMU

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / 2032 / URT / SKK / 2019

Geuchik Gampong Ulee Rubek Timu Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISKI MAULANA

NIK : 1108090402010003
Tempat/Tgl.lahir : Ulee Rubek Timu, 04-02-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Timur Gampong Ulee Rubek Timu
Kecamatan Seunuddon-Kabupaten Aceh Utara.

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Ulee Rubek Timu Kecamatan Seunuddon
Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh, dan benar Bahwa Akta Kelahiran yang bersangkutan telah hilang
di Gampong Ulee Rubek Timu Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara.

Demikian Surat Keterangan Kehilangan ini kami Perbuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Ulee Rubek Timu, 26 Oktober 2019

Geuchik Gampong Ulee Rubek Timu

( HASNAWI )