KEMENTERIAN AGAMA

KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe

Perihal : Surat Permohonan

Kepada
Yth: Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Lhokseumawe
Di –
Tempat

Assalamualaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nuraini Yahya

Tempat/Tanggal Lahir : Bugak, 11 Juli 1965

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)

Alamat : Gampong Hagu Selatan Kec. Banda Sakti

Kota Lhokseumawe

Dengan ini menyampaikan kepada Bapak, berdasarkan SK Kepala Kantor Kementerian

Agama Kota Lhokseumawe, nomor B-339/Kk.01.22/1/KP.07.5/12/2017 tanggal 29 Desember

2017 Saya dipindahkan pada Kantor Urusan Agama di Bathupat.

Berhubung saya dalam keadaan sakit – sakit (setelah operasi penyakit miom) pada

September 2017, maka Saya tidak sanggup masuk kantor yang jauh dengan tempat tinggal saya,

yang jaraknya ± pulang dan perginya sekitar 34km (surat keterangan dokter terlampir).

Oleh karenanya Saya mohon kepada Bapak kiranya saya dikembalikan pada tempat

semula (Staf Kantor Urusan Agama) Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe.

Demikian harapan Saya, atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Wassalam.

Lhokseumawe 2 Februari 2018

Pemohon,

(Nuraini Yahya)
 KEMENTERIAN AGAMA
KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN DIRI

Nomor : / 11 / 08 / 2009

GEUCHIK GAMPONG HAGU SELATAN , KECAMATAN BANDA SAKTI,

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE, PROPINSI NANGGROE ACEH
DARUSSALAM, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD FAJAR

Tempat/Tgl.Lahir : Lhokseumawe, 11 September 1990
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor KTP : 1173021109900003
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat Tempat Tinggal : Jln. Pendidikan Lr. PGA No. 117 Dusun Meriam
Gampong Hagu Selatan

Berdasarkan hasil penelitian dan penyelidikan yang telah kami lakukan bahwa nama yang
tersebut diatas hingga saat kami keluarkan Surat Keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
- Berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut perkara Polisi,
- Tidak pernah terlibat langsung maupun tidak langsung dalam G 30 S/PKI/ atau
Gerakan Anti Pancasila dan lainnya.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk pengurusan SKCK di POLRES

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 24 Agustus 2009

A/n. Geuchik Gampong Hagu Selatan
Mengetahui, Kecamatan Banda Sakti
Kapolsek Banda Sakti
 KEMENTERIAN AGAMA
KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe

ADI SOFYAN, SH,MM SAYED SYAMSUL KAMAL

AKP. NRP. 70010133 Sekdes Hagu Selatan

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : / 11 / 12 / 2009

GEUCHIK GAMPONG HAGU SELATAN, KECAMATAN BANDA SAKTI, PEMERINTAH

KOTA LHOKSEUMAWE, PROVINSI ACEH, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : T. AMINUDDIN
Tempat/Tgl.Lahir : SP. Mulieng, 31 Desember 1950
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Samudera Gg. Amal No. 24 Dusun Meriam
Gampong Hagu Selatan

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Hagu Selatan Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sepengetahuan dan laporan yang bersangkutan kepada kami
benar Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang bersangkutan masih dalam proses.

Surat keterangan Penduduk Sementara ini kami keluarkan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan Pengurusan SIM.

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhokseumawe, 10 Desember 2009

Geuchik Gampong Hagu Selatan
Kecamatan Banda Sakti

SAYED SYAMSUL KAMAL

Peg. 875.1/ND/1495/2009
 KEMENTERIAN AGAMA
KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor : / 11 / 12 / 2010

GEUCHIK GAMPONG HAGU SELATAN, KECAMATAN BANDA SAKTI, PEMERINTAH

KOTA LHOKSEUMAWE, PROVINSI ACEH, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Abdullah Rasyid

Tempat/Tgl.Lahir : Sigli, 1958
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Listrik Gg. Rukun Gampong Hagu Selatan
Kec. Banda Sakti Kota Lhokseumawe

Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Hagu Selatan Kecamatan
Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sepengetahuan kami hingga surat keterangan ini kami
keluarkan benar yang tersebut namanya diatas telah kehilangan yaitu:

1. SURAT NIKAH

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhokseumawe, 28 Desember 2010

An. Geuchik Gampong Hagu Selatan
Kecamatan Banda Sakti

SAYED SYAMSUL KAMAL

Sekdes Hagu Selatan
 KEMENTERIAN AGAMA
KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe

Lhokseumawe, 04 Januari 2011

Hal : Mohon Bantuan Dana Kepada Yth,

Pengobatan Bapak Walikota Lhokseumawe
C/q. Kabag Keistimewaan & Kesra
Di –
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAWALUDDIN
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 11 Juni 1967
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Darussalam Lr. Kapten Nurdin
Gampong Hagu Selatan

Bersama dengan surat ini saya memohon kepada bapak, agar sudi kiranya membantu biaya
pengobatan untuk saya, untuk sekedar Bapak ketahui bahwa saya termasuk salah satu keluarga
tidak mampu / fakir miskin di desa tempat tinggal saya, maka saya meminta bantuan kepada
Bapak.

Demikianlah surat permohonan saya ini saya perbuat dengan sebenarnya, atas bantuan dan
perhatiannya serta kerendahan hati Bapak saya ucapkan terima kasih. Dan semoga Bapak selalu
dalam lindungan ALLAH swt.

Wassalam Pemohon,

SAWALUDDIN

Mengetahui An. Keuchik Gampong Hagu Selatan

Camat Banda Sakti Kecamatan Banda Sakti

M. IRSYADI, S.Sos.MSP SAYED SYAMSUL KAMAL

Pembina/ NIP. 19680112 199101 1 001 Sekdes Hagu Selatan
 KEMENTERIAN AGAMA
KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe

Lhokseumawe, 04 Januari 2011

Hal : Mohon Bantuan Dana Kepada Yth,

Pengobatan Bapak Walikota Lhokseumawe
C/q. Kabag Keistimewaan & Kesra
Di –
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURYANI
Tempat/ Tgl Lahir : Lhokseumawe, 05-07-1971
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Darussalam Lr. Kapten Nurdin
Gampong Hagu Selatan

Bersama dengan surat ini saya memohon kepada bapak, agar sudi kiranya membantu biaya
pengobatan untuk saya, untuk sekedar Bapak ketahui bahwa saya termasuk salah satu keluarga
tidak mampu / fakir miskin di desa tempat tinggal saya, maka saya meminta bantuan kepada
Bapak.

Demikianlah surat permohonan saya ini saya perbuat dengan sebenarnya, atas bantuan dan
perhatiannya serta kerendahan hati Bapak saya ucapkan terima kasih. Dan semoga Bapak selalu
dalam lindungan ALLAH swt.

Wassalam Pemohon,

SURYANI

Mengetahui An. Keuchik Gampong Hagu Selatan

Camat Banda Sakti Kecamatan Banda Sakti

M. IRSYADI, S.Sos.MSP SAYED SYAMSUL KAMAL

Pembina/ NIP. 19680112 199101 1 001 Sekdes Hagu Selatan

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

 KEMENTERIAN AGAMA
KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe

Nomor : / SKBD /BLKI/2014

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Jln. Darussalam Gg. Panti Asuhan No. 51 Hagu Selatan -
Lhokseumawe menerangkan bahwa :
Nama Bapak/Wali : Mustafa
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 07 November 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. Samudra Gang Amal No.25
Hagu Selatan Kec. Banda Sakti
Kota. Lhokseumawe

Nama Ibu : Idawati

Tempat/Tanggal Lahir : Takengon, 13 Maret 1963
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jln. Samudra Gang Amal No. 25
Hagu Sealatan Kec. Banda Sakti
Kota. Lhokseumawe

Benar nama tersebut diatas adalah Orang Tua Kandung dari :

Nama : Yulli Yanti, Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 14 juli 1988
Pekerjaan : Bidan PTT
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Musara Alun Desa.
Blang Kolak 1 Kec. Bebesen
Kab. Aceh Tengah

1. Sesuai dengan penelitian kami yang bersangkutan tersebut diatas hingga dikeluarkan surat
Keterangan Bersih Diri ini ternyata yang bersangkutan diatas :
a. Berkelakuan baik dan belum pernah tersangka perkara Polisi
b. Tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung perkara Polisi, G.30 S / PKI atau
Gerakan Anti Pancasila
2. Surat Bersih Diri ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi bahan – bahan
Administrasi pernikahan dengan Anggota TNI – AD
3. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Lhokseumawe, 24 Maret 2014

Keuchik Gampong Hagu Selatan
Kecamatan Banda Sakti

M A S Y K U R, SH

Camat Banda Sakti Diketahui Kapolsek Bebesen

Danramil 01 Bebesen

M U N A D I, S. Sos SIDDIK MUARA ULI, SE. MM

NIP.19701231 199403 1 021 Kapten Inf NRP. 559847 IPTU NRP. 72120060
 KEMENTERIAN AGAMA
KOTA LHOKSEUMAWE
Jalan Nyak Adam Kamil No. 1 Kota Lhokseumawe