PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

KECAMATAN KETAMBE
DESA KETAMBE
SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN
Nomor : /SKBL/D-K /20….
Desa Ketambe Kec. Ketambe Kab. Aceh Tenggara dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama Ayah : HASIM

Tempat / Tgl Lahir : SUKA MAKMUR, 02 JUNI 1958
Agama : ISLAM
No. KTP : 1102120206590001
Pekerjaan : TANI
Alamat : JLN. KUTACANE BELANGKEJEREN DESA KETAMBE
KECAMATAN KETAMBE KABUPATEN ACEH TENGGARA
Kecamatan : Babussalam
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

2. Nama Ibu : JEMAT

Tempat / Tgl Lahir : BUKIT MERDEKA, 13 MARET 1962
Agama : ISLAM
No. KTP : 1102125303620001
Pekerjaan : PNS
Alamat : JLN. KUTACANE BELANGKEJEREN DESA KETAMBE
KECAMATAN KETAMBE KABUPATEN ACEH TENGGARA
Kecamatan : Babussalam
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

Benar kedua nama tersebut diatas adalah Ayah/Ibu Kandung dari seorang anak :

3. Nama Anak : YUNI YESI SYAHJIHAN

Tempat / Tgl Lahir : LAWE SIGALA-GALA, 06 JUNI 1988
Agama : ISLAM
No. KTP : 1102124606880001
Pekerjaan : GURU HONORER
Alamat : JLN. KUTACANE BELANGKEJEREN DESA KETAMBE
KECAMATAN KETAMBE KABUPATEN ACEH TENGGARA
Kecamatan : Babussalam
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

Menurut pengetahuan kami bahwa ayah/ibu dari yang bersangkutan :

1. Tidak tercantum dalam OT.EX.G.30 S/PKI yang ada pada kami
2. Tidak tersangkut dalam perkara yang melanggar hukum yang belum di putuskan oleh pengadilan
3. Tidak pernah menentang UUD 1945 dan PANCASILA
4. Surat keterangan ini di berikan untuk melengkapi Admnistrasi Pernikahan dengan Anggota TNI-AD

Demikian surat keterangan Bersih Lingkungan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

No. Reg : Ketambe, ……………………….

Mengetahui : Kepala Desa Ketambe,,
Camat : Ketambe

SALAMUDDIN, SH MM ASBANDI
NIP. 196808282006041006

Mengetahui : Mengetahui :
KOMANDAN POS RAYON MILTER KETAMBE KAPOLSEK BADAR,

SABRIZEN PELIS KABRI, SH. MM

Pelda NRP 21970169140175 IPTU NRP 76070668
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU / GEUCHIK DESA PESELUK PESIMBE
KECAMATAN DELENG POKHKISEN

SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN

Nomor : /SKBL/D-PS/AGR/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, pengulu / Geuchik Desa Peseluk Pesimbe
Kecamatan Deleng Pokhkisen Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini menerangkan
bahwa :

1. Nama : MADSIDIN (Alm)

Tempat / Tgl Lahir :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Tempat / Alamat : Kute : Peseluk Pesimbe
Kecamatan : Deleng Pokhkisen
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

2. Nama : KAMARIAH (Almh)

Tempat / Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat / Alamat : Kute : Peseluk Peimbe
Kecamatan : Deleng Pokhkisen
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

Benar kedua nama tersebut diatas adalah orang tua kandung dari :

3. Nama : SUPIAN
Tempat / Tgl Lahir : Tenembak Lang-lang, 04 Agustus 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Tempat / Alamat : Kute : Peseluk Pesimbe
Kecamatan : Deleng Pokhkisen
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

Menurut sepengetahuan dan pengalaman kami bahwa Ayah / Ibu yang bersangkutan :
1. Tidak tercantum dalam daftar OT EX. G. 30 S / PKI yang ada pada kami
2. Tidak bersangkutan dalam perkara yang melanggar Hukum yang belum
diputuskan oleh pengadilan
Surat Keterangan Bersih Lingkungan ini diberikan untuk keperluan :

MELENGKAPI ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA

Demikian surat keterangan Bersih Lingkungan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Peseluk Pesimbe September 2012

Pengulu / Geuchik Desa Peseluk Pesimbe

(…………………………………..)

Mengetahui : Diketahui Oleh :

CAMAT DELENG POKHKISEN DANPOS RAMIL DELENG POKHKISEN

AHMAD YANI, SH.MM HADDIN

Sersan mayor NRP 584428
Nip. 197107251999031003 Reg No :
Tanggal :