KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

RESOR ACEH TENGGARA

PABANRIM BINTARA POLRI T.A.2021

PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

PENERIMAAN TERPADU BINTARA POLRI TA. 2021

I. KETERANGAN DIRI PESERTA :

1. NAMA : MUHAMMAD RAIHAN SELIAN
2. NO PANDA : ..........................................................................................................
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR : KUTACANE/17 MEI 2002

II. SUMBER SMU SEDERAJAT/D-III/D-IV/S-1, USIA MAKSIMAL 21 THN (SMU SEDERAJAT), 22 THN
(D-III), 24 TAHUN (S-1), IPK MINIMAL 2.75 DAN AKREDITASI

MASUK DIK BINTARA 2 6 0 7 2 0 2 1

TANGGAL LAHIR
USIA

PEMERIKSA : 1. ………………………….. : .............

2. ……………………………… : .............

III. PEMERIKSAAN IDENTITAS ( DOMISILI 2 TAHUN)

MASUK DIK BINTARA 2 6 0 7 2 0 2 1
TANGGAL KTP
DOMISILI

SAH TIDAK SAH KETERANGAN

KTP CALON
KTP ORANG TUA
KARTU KELUARGA
AKTE KELAHIRAN

PEMERIKSA : 1. ………………… : .............

2. ………………… : .............

IV. PEMERIKSAAN IJAZAH DAN SKHU

SAH TIDAK SAH KETERANGAN

SD / MI
SMP / MTs
SMA / MA

PEMERIKSA : 1. …………………… : .............

2. …………………… : .............
 2

V. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KETERANGAN
NO BERKAS YANG DIPERIKSA KETENTUAN
ADA TIDAK
- Bermatrei
- Tulisan tangan dgn huruf balok,
SURAT PERMOHONAN MENJADI
1. tanpa coretan/dihapus
ANGGOTA POLRI
- Ditulis dgn tinta warna hitamdi
atas kertas folio bergaris
2. FOTO COPY IJAZAH SD/SKHU Dilegelisir

3. FOTO COPY IJAZAH SMP/SKHU Dilegelisir

FOTO COPY IJAZAH

4. Dilegelisir
SMA/SEDERAJAT/SKHU
FOTO COPY RAPOR KELAS XII
5. Dilegelisir
(SEMESTER 1)
SURAT KET DARI KEPALA SEKOLAH
6.
(UTK KLS XII )
7. FOTO COPY IJAZAH D-III, D-IV/S-1 Dilegelisir

8. FOTO COPY AKREDITASI & NILAI IPK Akreditasi, dgn IPK 2,75
Dilegelisir/Kecuali yang sudah
9. FOTO COPY AKTE KELAHIRAN ada barkode tidak perlu dilegelisir
10. FOTO COPY KTP CALON, ORTU/WALI Dilegelisir
Dilegelisir/Kecuali yang sudah
11. FOTO COPY KARTU KELUARGA ada barkode tidak perlu dilegelisir
Dilegelisir dari polres setempat
12. ASLI/FOTO COPY SKCK (sesuai KTP/KK)
13. SURAT KETERANGAN SEHAT Dilegelisir dari instansi kesehata

14. FOTO COPY KARTU BPJS

- Sesuai format yang telah
ditetapkan
SURAT PERSTUJUAN ORANG
15. - Diketahui oleh Lurah/Kades
TUA/WALI setempat (sesuai domisili
orang tua/wali)
- Bermatrei
SURAT PERNYATAAN BELUM - Sesuai format yang telah
16. ditetapkan
PERNAH NIKAH
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
17. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
- Bermatrei
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
18. ditetapkan
PERTAMA
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
 3

- Bermatrei
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT - Sesuai format yang telah
19. OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN ditetapkan
DINAS - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
- Bermatrei
SURAT PERNYATAAN ORANG
20. - Sesuai format yang telah
TUA/WALI ditetapkan
- Asli, bermatrei
SURAT PERNYATAAN TIDAK
21. - Sesuai format yang
MELAKUKAN KKN telahditetapkan
SURAT PERNYATAAN TIDAK - Asli, bermatrei
MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA - Sesuai format yang
DALAM ORGANISASIATAU PAHAM telahditetapkan
22.
YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN - Asli, bermatrei
YANG MELANGGARNORMA AGAMA, - Sesuai format yang
23. telahditetapkan
NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM

PEMERIKSA : 1 ...................... : ........................

2 ..................... : ........................

VI. HASIL RIKMIN :

1. MS
2. TMS, Karena :
VII. CATATAN KHUSUS : ....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Kutacane, Maret 2021

a.n. KETUA TIM PABANRIM BINTARA POLRI TA. 2021
POLRES ACEH TENGGARA
KATIM ADMINISTRASI

SUPRIYANTO
AKP NRP. 63090838