KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI MAP 1

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BINTARA POLRI T.A. 2022
NAMA : ...................................................................

NOMOR : ...................................................................

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA TDK KETERANGAN

ADA
1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
2 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- IJAZAH SD
3 - IJAZAH SMP
- IJAZAH SMA/Sederajat
- IJAZAH D-III dan S-I/D-IV
(Bagi Ijazah sudah ada barcoede tidak perlu legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- SKHU SD
- SKHU SMP
- SKHU SMA/Sederajat
4 - TANSKRIP NILAI D-I,D-III dan S-I/D-IV dan SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI
BAN-PT
O Nilai IPK D-I, D-III, S-1/D-IV semua jurusan IPK 2,75
O sertifikat akreditasi prodi dari BAN-PT : TERAKREDITASI (ada sertifikat
akreditasi);
5 FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT DARI SEMESTER I KELAS X s.d.
SEMESTER V KELAS XII (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)
6 ASLI SKCK

7 ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI KESEHATAN PEMERINTAH

SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan TNI/POLRI)
8 ASLI SURAT PERSETUJUAN ORG TUA / WALI

9 ASLI BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis tangan di

kertas DOUBLE FOLIO bergaris)
10 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

11 ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP

12 ASLI BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

13 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN

IKATAN DINAS
14 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

15 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK MELAKUKAN KKN

ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM

16 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
17 ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
BAGI YG SDH BEKERJA :
18 1. ASLI REKOMENDASI DARI KASATKER YBS;
2. ASLI SUKET BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA.
19 FOTOCOPY BPJS

20 FOTO UKURAN 4X6 LATAR WARNA MERAH SEBANYAK 15 LEMBAR DIBUNGKUS PLASTIK

Keterangan : Jambi, Maret 2022

Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning : SMA/Sederajat KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
Stopmap Kulit Jeruk Warna Hijau : Kelas XII PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2022
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru : S-I/D-IV/D-III
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 2
KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BINTARA POLRI T.A. 2022
NAMA : ...................................................................

NOMOR : ...................................................................

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA TDK KETERANGAN

ADA
1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
2 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- IJAZAH SD
3 - IJAZAH SMP
- IJAZAH SMA/Sederajat
- IJAZAH D-III dan S-I/D-IV
(Bagi Ijazah sudah ada barcoede tidak perlu legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- SKHU SD
- SKHU SMP
- SKHU SMA/Sederajat
4 - TANSKRIP NILAI D-I,D-III dan S-I/D-IV dan SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI
BAN-PT
O Nilai IPK D-I, D-III, S-1/D-IV semua jurusan IPK 2,75
O sertifikat akreditasi prodi dari BAN-PT : TERAKREDITASI (ada sertifikat
akreditasi);
5 FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT DARI SEMESTER I KELAS X s.d.
SEMESTER V KELAS XII MINIMAL 65,00 (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)
6 FOTOCOPY LEGALISIR SKCK

7 FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI

KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan TNI/POLRI)
8 FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA / WALI

9 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis

tangan di kertas DOUBLE FOLIO bergaris)
10 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

11 FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP

12 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA

POLRI
13 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
PERJANJIAN IKATAN DINAS
14 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

15 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK

MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
16 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
17 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
BAGI YG SDH BEKERJA :
18 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS;
2. FOTOCOPY SUKET BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA.
19 FOTOCOPY BPJS

Keterangan : Jambi, Maret 2022

Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning : SMA/Sederajat KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2022
Stopmap Kulit Jeruk Warna Hijau : Kelas XII
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru : S-I/D-IV/D-III

AKBP NRP 73050113

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 3
KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BINTARA POLRI T.A. 2022
NAMA : ...................................................................

NOMOR : ...................................................................

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA TDK KETERANGAN

ADA
1 HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
2 - KK (KARTU KELUARGA)
- AKTE KELAHIRAN
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- IJAZAH SD
3 - IJAZAH SMP
- IJAZAH SMA/Sederajat
- IJAZAH D-III dan S-I/D-IV
(Bagi Ijazah sudah ada barcoede tidak perlu legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- SKHU SD
- SKHU SMP
- SKHU SMA/Sederajat
4 - TANSKRIP NILAI D-I,D-III dan S-I/D-IV dan SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI
BAN-PT
O Nilai IPK D-I, D-III, S-1/D-IV semua jurusan IPK 2,75
O sertifikat akreditasi prodi dari BAN-PT : TERAKREDITASI (ada sertifikat
akreditasi);
5 FOTOCOPY LEGALISIR RAPOR LULUSAN SMA/SEDERAJAT DARI SEMESTER I KELAS X s.d.
SEMESTER V KELAS XII MINIMAL 65,00 (BAGI YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII)
6 FOTOCOPY LEGALISIR SKCK

7 FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI

KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan TNI/POLRI)
8 FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA / WALI

9 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis

tangan di kertas DOUBLE FOLIO bergaris)
10 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

11 FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP

12 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA

POLRI
13 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
PERJANJIAN IKATAN DINAS
14 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

15 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI TIDAK

MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
16 ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA
17 FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
BAGI YG SDH BEKERJA :
18 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS;
2. FOTOCOPY SUKET BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA.
19 FOTOCOPY BPJS

Keterangan :
Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning : SMA/Sederajat Jambi, Maret 2022
Stopmap Kulit Jeruk Warna Hijau : Kelas XII KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru : S-I/D-IV/D-III PENERIMAAN BINTARA POLRI T.A. 2022

AKBP NRP 73050113

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 4

BERKAS ASLI ADMINISTRASI BINTARA POLRI T.A. 2022

NAMA : ...................................................................

NOMOR : ...................................................................

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1 KTP, KK DAN AKTE KELAHIRAN

2 KARTU BPJS

3 IJAZAH DAN SKHU SD, SMP, SMA/Sederajat

4 IJAZAH, TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI DAN

SERTIFIKAT AKREDITASI PRODI DARI BAN-PT

5 RAPOR DARI KELAS X s.d. XII SMA/SEDERAJAT

(LULUSAN TAHUN 2020)

Keterangan :

Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning : SMA/Sederajat

Stopmap Kulit Jeruk Warna Hijau : Kelas XII
Stopmap Kulit Jeruk Warna Biru : S-I/D-IV/D-III