KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI MAP 1

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

REKRUTMEN PROAKTIF (AFFIRMATIVE ACTION) BINTARA POLRI T.A. 2023

NAMA : ...................................................................
NOMOR UJIAN : ...................................................................

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA
1. HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE
ASLI BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis tangan
2.
di kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
- KK (KARTU KELUARGA)
3. - AKTE KELAHIRAN
DOMISILI 3 (TIGA) TAHUN TERHITUNG PADA SAAT BUKA PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN BINTARA POLRI (KHUSUS BUKAN PENDUDUK ASLI)
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHU SD, SMP, SMA/SMK/MA/SEDERAJAT,
DENGAN KETENTUAN:
NILAI IJAZAH DAN RAPOR SMA/SMK/MA/SEDERAJAT:
• LULUSAN SEBELUM TAHUN 2018 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH
(GABUNGAN NILAI RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA UJIAN
SEKOLAH DIBAGI DUA) MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
• LULUSAN TAHUN 2018 DAN 2019 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH
(GABUNGAN NILAI RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA USBN
4. DIBAGI DUA) MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
• LULUSAN TAHUN 2020 DAN 2021 MENGGUNAKAN NILAI RATA-RATA
IJAZAH DENGAN AKUMULASI MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
• LULUSAN TAHUN 2022/YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII
MENGGUNAKAN NILAI RATA-RATA RAPOR DARI KELAS X S.D. KELAS XII
DENGAN AKUMULASI MINIMAL 70,00 ATAU “B”;
• BOLEH BERASAL DARI PENDIDIKAN PAKET A, B DAN C.
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI D-I s.d. D-IV/S1 IPK
MINIMAL 3,00 DAN TERAKREDITASI DARI BAN-PT
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN DARI DINAS SOSIAL
5.
PROVINSI/KABUPATEN TENTANG MERUPAKAN SUKU ANAK DALAM
6. ASLI SKCK
ASLI SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI KESEHATAN
7.
PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan TNI/POLRI)
8. ASLI SURAT PERSETUJUAN ORG TUA/WALI
9. ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH
10. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP
ASLI BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA
11.
POLRI
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
12.
PERJANJIAN IKATAN DINAS
13. ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TIDAK MELAKUKAN
14.
KKN
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA DLM
15. ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YG
16. MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
ASLI BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN
17. DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
18. 1. ASLI REKOMENDASI DARI KASATKER YBS
2. ASLI SURAT KETERANGAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA
ASLI SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH HAMIL ATAU MELAHIRKAN DARI
19.
DOKTER DIKETAHUI OLEH LURAH/KADES (KHUSUS UNTUK WANITA)
FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER).
20.
YANG BELUM BERUMUR 18 TH SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 DOSIS KEDUA.
FOTO UKURAN 4X6 LATAR WARNA MERAH SEBANYAK 15 LEMBAR DIBUNGKUS
21.
PLASTIK

Keterangan:
Jambi, September 2022
Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning
KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
PENYELENGGARAAN REKRUTMEN PROAKTIF
BINTARA POLRI T.A. 2023

HERLINAWATI, S.I.K.
AKBP NRP 73050113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 2

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

REKRUTMEN PROAKTIF (AFFIRMATIVE ACTION) BINTARA POLRI T.A. 2023

NAMA : ...................................................................
NOMOR UJIAN : ...................................................................

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA
1. HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis
2.
tangan di kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
- KK (KARTU KELUARGA)
3. - AKTE KELAHIRAN
DOMISILI 3 (TIGA) TAHUN TERHITUNG PADA SAAT BUKA PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN BINTARA POLRI (KHUSUS BUKAN PENDUDUK ASLI)
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHU SD, SMP, SMA/SMK/MA/SEDERAJAT,
DENGAN KETENTUAN:
NILAI IJAZAH DAN RAPOR SMA/SMK/MA/SEDERAJAT:
• LULUSAN SEBELUM TAHUN 2018 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH
(GABUNGAN NILAI RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA UJIAN
SEKOLAH DIBAGI DUA) MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
• LULUSAN TAHUN 2018 DAN 2019 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH
(GABUNGAN NILAI RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA USBN
DIBAGI DUA) MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
4. • LULUSAN TAHUN 2020 DAN 2021 MENGGUNAKAN NILAI RATA-RATA
IJAZAH DENGAN AKUMULASI MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
• LULUSAN TAHUN 2022/YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII
MENGGUNAKAN NILAI RATA-RATA RAPOR DARI KELAS X S.D. KELAS XII
DENGAN AKUMULASI MINIMAL 70,00 ATAU “B”;
• PESERTA REKRUTMEN PROAKTIF DARI KATEGORI PRESTASI AKADEMIK
TIDAK BOLEH BERASAL DARI PENDIDIKAN PAKET A, B DAN C SEDANGKAN
UNTUK KATEGORI LAINNYA DIPERBOLEHKAN.
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI D-I s.d. D-IV/S1 IPK
MINIMAL 3,00 DAN TERAKREDITASI DARI BAN-PT
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN DARI DINAS SOSIAL
5.
PROVINSI/KABUPATEN TENTANG MERUPAKAN SUKU ANAK DALAM
6. FOTOCOPY LEGALISIR SKCK
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI
7.
KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan TNI/POLRI)
8. FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA/WALI
9. FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH
10. FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
11.
ANGGOTA POLRI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
12.
PERJANJIAN IKATAN DINAS
13. FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TIDAK
14.
MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA
15. DLM ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN
16. YG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK
17. MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
18. 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS
2. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH HAMIL ATAU
19. MELAHIRKAN DARI DOKTER DIKETAHUI OLEH LURAH/KADES (KHUSUS UNTUK
WANITA)
FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER).
20.
YANG BELUM BERUMUR 18 TH SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 DOSIS KEDUA.

Jambi, September 2022

Keterangan:
KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning PENYELENGGARAAN REKRUTMEN PROAKTIF
BINTARA POLRI T.A. 2023

HERLINAWATI, S.I.K.
AKBP NRP 73050113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 3

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

REKRUTMEN PROAKTIF (AFFIRMATIVE ACTION) BINTARA POLRI T.A. 2023

NAMA : ...................................................................
NOMOR UJIAN : ...................................................................

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA KETERANGAN
ADA
1. HASIL CETAK FORM REGISTRASI ONLINE
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI (tulis
2.
tangan di kertas double folio bergaris)
FOTOCOPY LEGALISIR :
- KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
- KK (KARTU KELUARGA)
3. - AKTE KELAHIRAN
DOMISILI 3 (TIGA) TAHUN TERHITUNG PADA SAAT BUKA PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN BINTARA POLRI (KHUSUS BUKAN PENDUDUK ASLI)
(Khusus KK & Akte Kelahiran yg sudah ada Barcode tdk perlu di legalisir)
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN SKHU SD, SMP, SMA/SMK/MA/SEDERAJAT,
DENGAN KETENTUAN:
NILAI IJAZAH DAN RAPOR SMA/SMK/MA/SEDERAJAT:
• LULUSAN SEBELUM TAHUN 2018 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH
(GABUNGAN NILAI RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA UJIAN
SEKOLAH DIBAGI DUA) MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
• LULUSAN TAHUN 2018 DAN 2019 MELAMPIRKAN NILAI IJAZAH
(GABUNGAN NILAI RATA-RATA RAPOR DITAMBAH NILAI RATA-RATA USBN
DIBAGI DUA) MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
4. • LULUSAN TAHUN 2020 DAN 2021 MENGGUNAKAN NILAI RATA-RATA
IJAZAH DENGAN AKUMULASI MINIMAL 65,00 ATAU “C”;
• LULUSAN TAHUN 2022/YANG MASIH DUDUK DI KELAS XII
MENGGUNAKAN NILAI RATA-RATA RAPOR DARI KELAS X S.D. KELAS XII
DENGAN AKUMULASI MINIMAL 70,00 ATAU “B”;
• PESERTA REKRUTMEN PROAKTIF DARI KATEGORI PRESTASI AKADEMIK
TIDAK BOLEH BERASAL DARI PENDIDIKAN PAKET A, B DAN C SEDANGKAN
UNTUK KATEGORI LAINNYA DIPERBOLEHKAN.
FOTOCOPY LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI D-I s.d. D-IV/S1 IPK
MINIMAL 3,00 DAN TERAKREDITASI DARI BAN-PT
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN DARI DINAS SOSIAL
5.
PROVINSI/KABUPATEN TENTANG MERUPAKAN SUKU ANAK DALAM
6. FOTOCOPY LEGALISIR SKCK
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI INSTANSI
7.
KESEHATAN PEMERINTAH SETINGKAT RSUD (diluar kesehatan TNI/POLRI)
8. FOTOCOPY SURAT PERSETUJUAN ORG TUA/WALI
9. FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH
10. FOTOCOPY DAFTAR RIWAYAT HIDUP
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA
11.
ANGGOTA POLRI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
12.
PERJANJIAN IKATAN DINAS
13. FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TIDAK
14.
MELAKUKAN KKN
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG/IKUT SERTA
15. DLM ORGANISASI/PAHAM YG BERTENTANGAN DGN PANCASILA, UUD 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN
16. YG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
FOTOCOPY BERMATERAI SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK
17. MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI
PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
BAGI YG SDH BEKERJA :
18. 1. FOTOCOPY REKOMENDASI DARI KASATKER YBS
2. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BERSEDIA DIBERHENTIKAN BILA DITERIMA
FOTOCOPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH HAMIL ATAU
19. MELAHIRKAN DARI DOKTER DIKETAHUI OLEH LURAH/KADES (KHUSUS UNTUK
WANITA)
FOTOCOPY SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 MINIMAL DOSIS KETIGA (BOOSTER).
20.
YANG BELUM BERUMUR 18 TH SERTIFIKAT VAKSIN COVID-19 DOSIS KEDUA.

Jambi, September 2022

Keterangan:
KETUA TIM PEMERIKSA ADMINISTRASI
Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning
PENYELENGGARAAN REKRUTMEN PROAKTIF
BINTARA POLRI T.A. 2023

HERLINAWATI, S.I.K.
AKBP NRP 73050113
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAMBI MAP 4

KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

REKRUTMEN PROAKTIF (AFFIRMATIVE ACTION) BINTARA POLRI T.A. 2023

NAMA : ...................................................................

NOMOR UJIAN : ...................................................................

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI KETERANGAN

1. ASLI KTP, KK DAN AKTE KELAHIRAN

ASLI IJAZAH DAN SKHU:

- SD
2.
- SMP
- SMA/SMK/MA/SEDERAJAT

IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI D-I s.d. D-IV/S1 SERTA

3.
SERTIFIKAT AKREDITASI DARI BAN-PT

ASLI SURAT KETERANGAN DARI DINAS SOSIAL

4. PROVINSI/KABUPATEN TENTANG MERUPAKAN SUKU
ANAK DALAM
ASLI KARTU VAKSIN COVID-19 DOSIS KETIGA
(BOOSTER).
5.
YANG BELUM BERUMUR 18 TH KARTU VAKSIN COVID-19
DOSIS KEDUA.

Keterangan:
Stopmap Kulit Jeruk Warna Kuning