sURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(Orangtua/Wali Calon Peserta Didik Baru)

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

FORMAT 10

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama Lengkap Orangtua EDA DARMA.
2. Nama Calon Peserta Didik ANIELA.ANAIE. . **
.

3 Alamat Rumah
PONDOK KARISMA RESIDENCE
a. Kp./Jln..2kASrER...NOE g . .*.* **********"

b. RT.O0.RW.021. Kelurahan...ANGUAMUNcAN

C.Kecamatan. PEDES

d. Ket:/Kota..
TASIKMALAYA
327802250l120012 ******

4 Nomor Kartu Keluarga

5. Nomor WNA
1L.2SbA. ******* ****

***

************************************

MENYATAKAN persyara tan PPDB

data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran
1. Bahwa seluruh
dipertangungjawabkan;
ini adalah benar dan dapat umum maupun khusus
PPDB
seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan
2. Bahwa
adalah sesuai aslinya;
kehendak, suap menyuap dan/atau
melakukan tindakan memaksakan
3 Bahwa saya tidak akan
PPDB ini.
hukum dalam pelaksanaan
perbuatan yang melawan
maka saya bersedia
tersebut tidak benar,
hari terbukti pernyataan saya
Apabila di kemudian atau sanksi lain
peserta didik baru
dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan
berlaku.
perundang-undangan yang
menurut ketentuan peraturan
dan dibuat dengan
buat dalam keadaan sadar,
tanpa paksaan,
surat pernyataan ini saya
Demikian

sebenar-benarnya.

TasikmalayaoUNI.2022
*********

Yangmkubuat pernyataan

ETERAI
EMPEL
642110487 ' * * * * * * "

D A DAPMA